БҰЙРЫҚТЫҢ ТОЛЫҚ ҚҰРАМЫ

1.     Жалпы ережелер

1.Осы Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру туралы жөніндегі нұсқаулық (бұдан әрі - Нұсқаулық) 2009 жылғы 18 қыркүйектегі «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 5) және 44) тармақшаларына сәйкес жөніндегі жұмыстарының негізгі тәртібі мен көлемін анықтайды.

2. Осы Нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

1) қақырық микроскопиясының оң нәтижесімен өкпе туберкулезі (бактерия бөлу) – ем жүргізілгенге дейін қақырық жағындысының микроскопиясы кезінде қышқылға көнбейтін бактериялары (бұдан әрі - ҚТБ), бір рет болса да табылған кезде;

2) қақырық микроскопиясының теріс нәтижесімен өкпе туберкулезі:

қақырық жағындысын қышқылға көнбейтін бактерияларға (бұдан әрі - ҚКБ) микроскопия әдісімен зерттегенде кем дегенде 3 нәтиже теріс болған кезде;

өкпедегі белсенді туберкулезге сәйкес рентгенологиялық айқындалатын өзгерістер;

ауқымды спектірлі әсері бар бактерияға қарсы препараттармен терапия жүргізген кезде тиімділктің болмауы;

3) туберкулезбен ауыратын науқастың қақырық жағындысының конверсиясы – қарқынды фазаның аяқталуына қарай кемінде екі кезеңдлігі бар теріс микроскопиясымен расталған емдеу процесінде ҚТБ жойылуы;

4) туберкулезбен ауыратын науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – I және II санаттағы режімде бірінші қатардағы ТҚП-мен емдеудің толық курсын аяқтау бойынша қақырыққа екі теріс кезеңділік микроскопиялық зерттеулерді алу;

5) КДК ТБ – бұлштаммдары кем дегенде рифампицинге көнбейтін, Mycobacteriumtuberculosis(бұдан әрі - МТБ) туғызатын көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез;

6) АДК ТБ – бұлштаммдары кем дегенде иониазидке және рифампицинге, сондай-ақ фторхинолондардың біріне және екінші қатардағы үш инъекциялық препараттың біріне (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге) көнбейтін МТБ туғызған ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез;

              7)  полирезистентті туберкулез (бұдан әрі – ПР ТБ) – бұл штаммдары КДК ТБ-ден және АДК ТБ-ден ерекшеленетін екі және оданда көп препараттарға көнбейтін  ТМБтуғызғантуберкулез;

            8) қарқынды фаза – аурудың клиникалық пайда болуын жоюға және МТБ айқындылығына барынша әсер етуге бағытталған терапияның бастапқы кезеңі (қақырық жағындысының конверсиясы және дәрілерге көнбейтін штаммдар  дамуының алдын алу);

            9) қолдаушы фаза – терапияның жалғасу фазасы, ол сақталған микробактериялық папуляцияға әсер етеді және қабыну өзгерістерінің және туберкулез процестері инвалюциясының одан әрі азаюын, сондай-ақ науқас организмінің функционалдық мүмкіндіктерін қалпына келтіруін қамтамасыз етеді;

            10) КДК ТБ және АДК ТБ бар науқастағы қақырық конверсиясы – кемінде екі кезеңділік теріс микроскопиямен және 1 айда аралығы бар қатты сіңіргіш заттардағы себінділермен расталған емдеу процесінде ТМБ-ның жайылуы;

            11)  КДК ТБ және АДК ТБ бар науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – қақырық конверсиясынан кейін 12 айдың ішінде теріс бактериологиялық және микроскопиялық деректер кезінде емделу және тұрақтану процесінің толық аяқталуы;

            12) өкпеден тыс туберкулездің асқынуы – абсцесстер, жыланкөздер, неврологиялық бұзылыстар,  омыртқа бағанының  деформациясы, буындардың  контрактурасы, микроцистис, гидронефроз,  бедеулік;

13) жоғары қауіпті топтардың туберкулезбен ауыратын науқастары – бұл ТБ/АИТВ бар науқастар, инъекциялық есірткілерді тұтынушылар (бұдан әрі – ИЕТ), алкогольді шамадан тыс тұтынатындар, аз қамтылған адамдар, белгілі тұрағы жоқ адамдар (бұдан әрі – БТЖА), бас бостандығынан айыру орындарында қамауда отырғандар және босап шыққандар;

14) стационарды алмастыратын технологиялар – күндізгі стационар, үй жағдайындағы стационар  және тікелей-бақыланатын емге (бұдан әрі – ТБЕ) арналған мобильді бригада;

15) туберкулин – автоклавирленген себінді фильтраты, туберкулез микробактериясының өміршеңдік өнімі;

16) Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест,  екі халықаралық туберкулинді бірлігі (бұдан әрі – ТБ) бар тері ішіне арналған туберкулинді Манту сынамасы;

17) ППД-Л – тазартылған туберкулиннің стандартты ерітіндідегі дайын түрі;

18) «ДИАСКИНТЕСТ®» – рекомбинантты ESAТ6 - CFP10 протеиндер жиынтығынан тұратын тері ішіне қолдануға арналған стандартты ерітіндідегі туберкулезді аллерген;

19) микроскопиялық зерттеу – фиксациялық жағындыларды ҚТБ анықтау әдісі;

20) себінді – қоректік (қатты және сұйық) орталарда патологиялық материалдан ТМБ өсіндісін (культурасын) бөліп алу әдісі;

21) диагностиканың өсінді  әдісі – таза өсіндіні бөліп алу, бөліп алынған штаммды түріне дейін типтеу және  оның туберкулезге қарсы препраттарға сезімталдығын анықтау;

22) гендік-молекулярлық әдістер (Geno Type MTB^® DR және Xpert MTB/RIF) – туберкулезді және КДК ТБ анықтаудың полимерлі тізбектік реакцияға негізделген жедел әдістері;

23) дәрілік сезімталдық тесті (бұдан әрі – ДСТ) - ТМБ-ның туберкулезге қарсы препараттарға (бұдан әрі – ТҚП) сезімталдық спектрін анықтау;

24) микроскопияның оң (позитивті) нәтижесі – жағындыда ҚТБ анықталуы;

25)  микроскопияның теріс (негативті) нәтижесі – 300 көру алаңында ҚТБ анықталмауы;

26) бақылау позитивтік жағындысы – микроскопиялық зерттеулердің сапасын ішкі бақылау үшін оң нәтижесі бар алдын ала дайындалған жағынды;

27) бақылау негативтік жағынды – микроскопиялық зерттеулердің сапасын ішкі бақылау үшін теріс нәтижесі бар алдын ала дайындалған жағынды.

2. Туберкулезді анықтау

1.  МСАК ұйымдарының медицина қызметкерлеріне мынадай міндеттер жүктеледі:
2. МСАК ұйымының медицина қызметкері қақырықты жинауды және осы Нұсқаулыққа 1-қосымшаға сәйкес зерттеу үшін зертханаға жеткізуді жүзеге асырады.
3. Қақырыққа микроскопиялық зерттеу және Xpert MTB/RIF қолжетімділік болған кезде МСАК ұйымдарында адамдарға екі аптадан артық жалғасатын жөтел (жөтел туберкулездің өкпелі (жұқпалы) түрі бар науқастардың басты симптомдары болып табылады) және төменде санамаланған клиникалық симптомдардың бірі немесе бірнешеуі болған кезде жүргізіледі:
4. салмақ тастау;
5. тершеңдік;
6. кеуде қуысындағы ауырсыну;
7. қан түкіру;
8. жалпы әлсіздік және тез шаршау;
9. ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі.
10. Жөтелі бар науқастар МСАК желісінде кезектен тыс зерттеліп-қаралады және бір рет қолданылатын медициналық бетперделермен қамтамасыз етіледі. 
11. Науқаста жоғарыда аталған симптомдар болған жағдайда, медицина қызметкері осы Нұсқаулыққа 2-қосымшаға сәйкес науқасты туберкулезге зерттеп-қараудың диагностикалық алгоритмін жүргізеді.
12. Туберкулезге рентгенологиялық күдік, бірақ өкпеге шағымдар мен интоксикация симптомдары болмаған кезде қақырық жағындысының микроскопиясы теріс  болған жағдайда диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін науқасқа фитизиатр консультация береді.
13. Туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс болған кезде клиникалық-рентгенологиялық күдігі бар жағдайларда диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагноздынақтылау үшін фитизиатр консультация береді.
14. Өкпеден тыс туберкулезге күдік туған кезде МСАК мамандары қосымша: сәулелік, аспаптық және зертханалық (мидың, омыртқа бағанының, буындардың, бүйректердің, іш қуысы және жамбас қуысы ағзаларының компьютерлік және магнитті-резонансты томографиясы, лапароскопия, пунктаттарды, аспираттар мен биоптаттарды ТМБ-ға цитологиялық, гистологиялық, бактериоскопиялық және бактериологиялық зерттеу) зерттеулер жүргізеді.
15. Балаларда қақырық болмаған кезде асқазанның (бронхтардың) шайынды суы  немесе 3 күн қатарынан таңертең ашқарынға хлорлы  натрийдің 5% ерітіндісімен тыныс алудан кейін бөлінген/индукцияланған қақырық зерттеледі.
16. ҚТБ анықталған жағдайда науқас ТҚҰ жіберіледі, ол жерде оған қосымша зертханалық зерттеулер жүргізіледі және туберкулезге қарсы тиісті ем тағайындалады.
17. Қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болған және туберкулезге күдікті ауру белгілері күшейген кезде науқас                          фтизиатр-дәрігердің консультациясына  жіберіледі.
18. Халық арасында санитариялық-ағарту жұмысын жүргізу кезінде нақты жағдайларда халықты туберкулез туралы хабардар етудің барлық әдістері мен  тәсілдері пайдаланылады.
19. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хабардар етуді ТҚҰ және МСАК ұйымдарының медицина қызметкерлері осы Нұсқаулыққа                                  3-қосымшаға сәйкес амбулаториялық емдеуде жатқан туберкулезбен ауыратын науқастарға арналған жадынаманы пайдалана отырып жүргізіледі.
20. Туберкулезді флюорография әдісімен анықтау сырқаттанудың жоғары қаупі бар адамдардың арасында жүргізеді.
21. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын «қауіпті» топ адамдарының тізбесі:
    1. медицина ұйымдарының қызметкерлері;
    2. әскери қызметке шақырылғандар;
22. орта және жоғары оқу орындарының студенттері, училище оқушылары; босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер перзентханадан шыққанан кейін бір ай ішінде;
    1.  15-17 жас аралығындағы жасөспірімдер;
24.  өкпенің созылмалы ерекше емес ауруларымен, қант диабетімен, алкоголизммен, нашақорлықпен, АИТВ/ЖИТС-пен диспансерлік есепте тұрған адамдар; 2 және оданда көп жыл бойы флюорграфиядан өтпеген адамдар;
    1. иммундық суппресивті терапия алатын адамдар;
    2. өкпесінде кез келген этиологияның қалдық пайда болуы бар адамдар;
26. мектепке дейінгі, жалпы білім беретін және мамандандырылған мектептердің, лицейлердің және гимназиялардың қызметкерлері;
27. тергеудегі және сотталғандар (жылына 2 рет);
28. Ішкі істер министрлігі жүйесінің қызметкерлері, оның ішінде мамандандырылған күзет қызметінің, патрульдік-посттық, жол-патрульдік және учаскелік қызметтердің, тергеу изоляторларының және түзеу мекемелерінің қызметкерлері, сондай-ақ сотталғандарды тасуды, түзету мекемелері мен қоғамдық тәртіпті қорғауды қамтамасыз ететін әскери қызметкерлер (жылына 2 рет);
29. жедел қызметтің әскери қызметкерлері (жылына 2 рет);
30. Қазақстан Республикасына тұрақты өмір сүруге келген адамдар;
31. тамақ өнеркәсібінің, қоғамдық тамақтану және азық-түлік саудасы объектілерінің қызметкерлері;
32. халыққа қызмет көрсету саласының қызметкерлері;
33. жолаушыларды тасымалдаумен, оларға көліктің барлық түрлерінде қызмет көрсететін адамдар;дәріханалық ұйымдардың және фармацевтикалық өндірістің, өндірумен, шығарумен, өлшеп-ораумен және дәрілік заттарды өткізумен айналысатын адамдар;
    1. жоғары және орта арнаулы оқу орындарының қызметкерлері;
35. Қазақстан Республикасына уақытша тұруға, оның ішінде еңбек миграциясы бойынша келген адамдар;
36. Қарулы күштердің, Қазақстан Республикасының басқа да әскерлері мен әкери жасақтардың әскери қызметкерлері;
37. Табиғи және техногенді сипаттағы төтенше жағдайлардың алдын алу және жою саласындағы органдардың қызметкерлері;
38. Жаңа туған нәрестенің перзентханадан немесе босандыру бөлімшесінен туберкулезге қарсы вакцинациясыз шыққанға дейінгі отбасы мүшелері.
39. Туберкулездің мынадай клиникалық түрлері  бар туберкулездің жаңа жағдайлары туберкулездің асқынған жағдайлары болып есептеледі:
40. жітілеу және созылмалы диссеминирленген туберкулез;
41. асқынған ағымды туберкулезді менингит;
42. казеозды пневмония;
43. өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі;
44. асқынулары бар өкпеден тыс туберкулез;
45. Туберкулез кеш анықталған жағдайларда аумақтық тұтынушылардың құқығын қорғау департаментімен, ТҚҰ және МСАК мекемелерімен бірлесіп, міндетті түрде Талдау хаттамасын және іс-шаралар жоспарын жасай отырып, клиникалық талдау жүргізіледі.
46. Туберкулез ауруының алғаш рет және диспансерлік есептен                     (бұдан әрі – ДЕ) шығарылғандар арасында қайталанған жағдайларының уақытылы анықталуына жауапкершілік МСАК мекемелеріне жүктеледі.ем тағайындалғанға дейінгі қақырық микроскопиясы кезінде кем дегенде екі рет ҚТБ анықталса;
    1. Шоғырлану орны бойынша сәйкес туберкулездің келесі түрлерін ажыратады:
48. қақырық микроскопиясы кезінде ҚТБ бір рет анықталса және де рентгенологиялық зерттеуде анықталған патологиялық өзгерістер дәрігер-фтизиатрдың қорытындысы бойынша өкпенің белсенді туберкулезіне тән болса.
49. I (бірінші) санат - өкпелік және өкпеден тыс туберкулезге алғаш рет шалдыққан бактерия бөлуші немесе бөлмейтін барлық науқастар;
50. II (екінші) санат - туберкулез ауруы қайталанған (рецидив, емi сәтсiз аяқталған, үзiлiстен кейiн емін жалғастырушы және басқа)  науқастар;
51. IV (төртінші) санат – зертханалық дәлелденген КДТ ТБ және ДАТ ТБ;  I,  II және IV санат кестелері бойынша емі «сәтсіз» аяқталған ПР ТБ бар науқастар.
52. жаңа жағдай - бұрын ешқашан ТҚП қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;
53. рецидив – бұрын бірінші қатардағы ТҚП емнің толық курсын қабылдап,  «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған науқас;
54. сәтсіз ем – бірінші қатардағы ТҚП бірінші немесе қайта жүргізілген ем курсы сәтсіз болған науқастар;
55. үзілістен кейінгі ем – қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған науқас;
56. ауыстырылды – басқа емдеу мекемесінде туберкулезбен ауыратын науқас деп  тіркелген, ТБ-09 және/немесе Амбулаториялыққ картасынан немесе сырқатнамасынан көшірмесі бар, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚҰ жіберіледі;
57. басқалар – жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез). Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.
58. бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады;
59. бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда  орталық дәрігерлік-консультациялық комиссияның (бұдан әрі-ОДКК) шешімі бойынша амбулаториялық, санаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;
60. екінші кезең – қолдау фазасы, амбулаториялық, санаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді ОДКК шешеді.қарқынды фазасы туберкулез процесінің ауырлығы мен жайылуына қарай үш айдан бес айға дейін жүргiзiледi. Ем басталғанға дейін қақырықты ДСТ-мен себінді зерттеу жүргізіледі;
    1. II санаттағы науқастарды емдеу:
62. екi ай ішiнде емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада тағайындалған бес дәрімен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) және стрептомицинмен (S). Кейiннен ем стрептомицинсiз, төрт дәрімен жалғастырылады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутолмен (Е);
63. үш ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда науқасты емнің қолдау сатысына ауыстыруға болады;
64. егер үшінші айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ қайталанып, емнің қарқынды фазасына тағы бiр айға созылады;
65. егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;
66. егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды фазасы тағы бiр айға созылады;
67. бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi  болған жағдайда, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;
68. егер бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген ем нәтижесі анықталып, ол IV санат бойынша тіркеледі;
69. егер ДСТ нәтижесі бойынша КДТ ТБ анықталса, науқас II санат бойынша қабылдап жатқан емнiң тиiмдiлiгiне қарамастан IV санатқа ауыстырылып, оған «IV санатқа ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;
70. емнің қолдау сатысы бес ай бойы күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолды (Е) қабылдау арқылы жүргізіледі;
71. ТБ/АИТВ-қосарласқан жұқпасы бар науқастарға емнің қолдау фазасы  дәрілерді күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі.
72. жазылды/сауықты - емнiң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кезiнде қақырық микроскопиясы терiс нәтижелі болса;
73. ем аяқталды - науқас тағайындалған ТҚП барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ «жазылды» немесе «сәтсiз ем» нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді;
74. сәтсiз ем - егер науқаста:
75. қайтыс болды – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса;
76. режім  бұзу – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе;
77.  ауыстырылды – науқас ТҚҰ бақылауынан басқа ТҚҰ бақылауына                ТБ-09 және стационарлық немесе амбулаториялық медициналық картасынан көшірмесімен ауысып, емiнiң нәтижесі әлі белгiсiз болған жағдайдағы  аралық нәтиже;
78. IV санатқа ауыстырылды – КДТ/ДАТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста КДТ/ДАТ ТБ күдіктену және КДТ ТБ науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлусіз туберкулез анықталса.
79. рифампицинге сезімталдығы сақталған бактерия бөлуші науқастарға арналған бөлімше;
80. КДТ ТБ және ДАТ ТБ шалдыққан науқастарға арналған бөлімше;
81. арнайы ем қабылдамайтын, созылмалы туберкулезі бар бактерия бөлушілерге арналған бөлімше;
82. бактерия бөлмейтін науқастарға арналған бөлімше;
83. мәжбүрлі түрде ем жүргізуге арналған бөлімше. Бөлімше ішінде науқастар эпидемиологиялық мәртебесіне сәйкес бөлінеді.нөлдiк топ (0) – туберкулез ауруының белсендігінің күмәнi бар адамдар;
    1. Амбулаториялық емдеу бактерия бөлмейтін науқастарға жүргізіледі.
85. бiрiншi топ (I) – белсенді туберкулезі бар науқастар;
86. екiншi топ (II) – туберкулез ауруының белсендігі жоқ адамдар;
87. үшiншi топ (III) – туберкулезбен ауыру қаупi жоғары адамдар.
88. МСАК ұйымдарында жүргiзiлген стандартты диагностикалық алгоритмнен кейiн өкпедегі немесе басқа ағзалардағы туберкулез ауруының белсенділігін  жоққа шығару және анықтау мүмкiн болмаған туберкулезге күдік туғызатын адамдар;
89. ТҚҰ диспансерлiк есепке алынбаған, туберкулинге сезiмталдық сипаттамасын нақтылап анықтауды және ауруды ажыратып, анықтауды талап ететiн балалар.
90. I A - ТБ алғаш рет шалдыққандар (I санат);
91. I Б - ТБ қайталанған жағдайлары (II санат);
92. I В – дәрігерге көнбейтін ТБ ( IV санат) жағдайлар;
93. I Г-науқастар:
94. I, II және IV санаттарының режімінде емдеудiң толық курсын «Жазылды» немесе «Ем аяқталды» деген ем нәтижесімен сәттi аяқтағандар;
95. шектелген процесі бар бактерия бөлмейтін немесе тұрақты қақырық конверсиясы анықталған емдеу санаты мен фазасына қарамастан амбулаториялық ем қабылдап жүрген, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, ТҚП жақсы көтетеретін және ТҚП бақылаулы қабылдауға бейім науқастарға ОДКК шешiмiмен перзентханалар (босану бөлiмшелері), балалар ауруханалары (бөлiмшелері), жаңа туған және шала туған нәрестелер патологиясы бөлімшелерінің, мектепке дейiнгi мекемелердiң (балабақшалар мен бөбекжайлар, балалар үйлері, балалар санаторилері) қызметкерлерi мен мектептердің бастауыш сынып оқушыларынан басқаларға оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат беріледі.
96. БЦЖ екпесіне жалпы организм жауап береді. Аймақтық лимфа бездерінің 15-20 мм-ге дейін ұлғаюы арқылы организм жалпы реакция беруі мүмкін, бұл қалыпты реакция болып саналады және бірнеше айдың ішінде өз бетінше қалпына келеді;
97. аумақтық лимфа бездерінің20 мм және одан да үлкен болып ұлғаюы  БЦЖ вакцинациясының асқынуы болып саналады және ондайда арнайы ем жүргізіледі;
    1.     18 жасқа дейінгі АИТВ-инфекциясы  бар балаларда арнайы  профилактика жүргізу

1) аурудың клиникалық белгілері бар адамдар арасында қақырық жағындысының микроскопиясы әдісімен және туберкулезбен сырқаттанушылықтың жоғары қаупі бар халық («қауіп-қатер» тобы) арасында флюорография әдісімен туберкулез ауруын ерте анықтау;

2) бақыланатын химиотерапияны жүзеге асыру;

3) халық арасында туберкулездің алғашқы белгілері және оны профилактикалау туралы ауқымды түсіндірме жұмысын жүргізу.

бактерияның бөлінуіне қарамастан туберкулезбен ауыратын науқастармен байланыста болған адамдар;

21. Тұрғылықты жері бойынша медицина ұйымында бақылаулы  амбулаториялық ем жүргізу тәртібі науқастың амбулаториялық картасы мен туберкулезге шалдыққан науқастың ТБ 01картасында немесе ТБ 01 IV санатты туберкулезге шалдыққан медициналық картасында толық жазылады, санат туберкулезбен ауыратын науқастын медициналық картасына қосалқы парақ.

22.МСАК ұйымдарында ТҚП туберкулезден басқа ауруларды емдеу үшін қолдануға және оларды дәріханалық мекемелерде рецептсіз сатуға тыйым салынады.

23. Қазақстан Республикасының аумағында жүрген шетелдіктер және азаматтығы жоқ тұлғалар және туберкулезбен ауыратындар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) шеңберінде тегін медициналық көмек алады.

3. Туберкулезді шоғырлану орны  бойынша тіркеу

1) өкпе туберкулезі – патологиялық процеспен өкпе паренхимасы тартылған ауру;

2) өкпеден тыс туберкулез – барлық басқа ағзалар мен тіндердің туберкулезі (плевра, лимфа бездері, іш қуысы, несеп-жыныс жүйесі, тері, буындар мен сүйектердің, ми және/немесе жұлын қабықшаларының туберкулезі).

25. Өкпе және өкпеден тыс туберкулез бірдей кездескен жағдайда ол жайылған туберкулез түріне жатады және өкпе туберкулезі ретінде есептеледі. Жайылған туберкулездің бір түріне милиарлы туберкулез (өкпенің жедел диссеминирленген туберкулезі,  басқа ағзалар мен жүйелердің зақымдануымен немесе зақымдануынсыз) жатады.

26. Өкпеден тыс туберкулез кезінде диагноз бактериологиялық, цитоморфологиялық зерттеулерге негізделіп анықталады немесе белсенді өкпеден тыс туберкулезге нұсқайтын клиникалық-рентгенологиялық мәліметтерге негізделеді. Бірнеше ағзасы зақымдалған өкпеден тыс туберкулезі бар науқас процестің шоғырлануының ең ауыр түріне сәйкес тіркеледі.

27. Өкпеден тыс туберкулез диагнозынан бас тарту мүмкін болмаған жағдайда соңғы шешімді ТҚҰ мамандары ашық биопсия әдісін қолдана отырып дәлелдейді.

28.Науқаста келесі жағдайларда қақырық микроскопиясы оң нәтижелі өкпе туберкулезі анықталады (бактерия бөлуші):

         29. Қақырық микроскопиясы теріс нәтижесі бар өкпе туберкулезі науқастың анамнезіне, клиникалық-рентгенологиялық мәліметтерге, тиісті белсенді арнайы процеске, ауруды міндетті бактериологиялық және гистологиялық растай отырып молекулалы-генетикалық зерттеулер нәтижесіне негізделіп қойылады.

         30. Қақырық микроскопиясының нәтижесі теріс болған кезде науқаста белсенді туберкулездің бар екені туралы дәлелденеді және диагнозды  растауға болады.

4. Науқастарды емдеу санаты мен типтері бойынша тіркеу

         31. Туберкулезге шалдыққан науқастар 3 санат бойынша тіркеуге алынады:

         32.Туберкулезге  шалдыққан науқастардың мынадай типтері ажыратылады:

5. Туберкулезді  емдеу

33.Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

34. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі. Емді бастамас бұрын науқаспен  тағайындалған дәрілерді ТҚП міндетті түрде қабылдау қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіліп, науқас ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісіміне қол қояды (ТБ 14).

35. Емдеу барысында ай сайын науқастың салмағы өлшеніп, ТҚП мөлшері түзетіледі.

36. Осы Нұсқаулыққа 4-қосымшада бірінші қатардағы ТҚП дәрілік түрлерi мен дозалары келтірілген.

37. Емдеу басталғанға дейін фертильді жастағы әйелдер ТҚП химиотерапия курсынан өту кезеңінде жүкті болмау туралы және контрацепцияның тиімді әсерлері туралы хабардар етіледі.

38. I санаттағы науқастарды емдеу:

1) қарқынды фаза туберкулез процесiнiң ауырлығы мен жайылуына сәйкес екi айдан төрт айға дейін жүргiзiледi. Емдеу басталғанға дейін туберкулез микобактерияларының ТҚП дәрілік сезімталдығын анықтау үшін қақырыққа себінді зерттеуі жүргізіледі;

2) емдеу науқастың салмағына сәйкес мөлшерде тағайындалған төрт ТҚП-мен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) немесе стрептомицин (S) басымдық этамбутолға беріледі. Стрептомицин екi айдан артық қолданылмайды;

3) екi ай аяқталғаннан кейін, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда ғана науқасты емнің қолдау фазасына ауыстыруға болады;

4) егер емнің екiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, қатты және сұйық қоректік орталардағы себінді зерттеу қайталанып,  ДСТ жүргізіледі де, емнің қолдау фазасы тағы бiр айға созылады;

5) емнің үшiншi айының соңында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;

6) егер емнің үшiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болып сақталса,  емнің қарқынды фазасы тағы бiр айға созылады;

7) емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;

8) егер емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса немесе бактерия бөлу қайтадан пайда болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген ем нәтижесі қойылады;

9) КДТ бірінші қатардағы ТҚП-ға сезімдалдық сақталған кезде науқас ІІ санаттағы режімде емделу үшін қайта тіркелді. Расталған полирезистенттілік болған кезде екінші қатардағы ТҚТ емдеу үшін IV санатқа ауыстырылды және оның емінің аяқталуы «IV санатқа ауыстырылды» деп анықталды

10) егер науқаста КДТ ТБ және ДАТ ТБ анықталып, дәлелденсе, онда науқас I санат бойынша ем тиімділігіне қарамастан, IV санатқа ауыстырылып, оған «IV санатқа ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;

11) қолдау фазасы төрт ай бойы екi дәрі - изониазид (Н) және рифампицинді (R) күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі;

12) емдеу басталғанға дейін изониазидтке монорезистенттілік айқындалған кезде қолдау базасы этамбутолды қосумен жүргізіледі;

13)ТБ/АИТВ ко-инфекциясы бар науқастарға қолдаушы фаза күнделікті режімде жүргізіледі;

14) Аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза күнделікті немесе интермитацияланған режімде жеті айға дейін ұзартылуы мүмкін.

40. ТҚП ересектерге арналған тәуліктік мөлшері осы Нұсқаулыққа                      5-қосымшасына сәйкес анықталуы тиіс. 

41. КДТ ТБ растайтын ДСТ нәтижелерін алған кезде IV санатқа қайта тіркеу және екінші қатардағы ТҚП тағайындау туралы мәселені шешу үшін науқастың медициналық құжаттамасын 5 жұмыс күні үшінде ОДКК ұсынылады.

42. Туберкулезге шалдыққан АИТВ жұқтырған және жұқтырмаған науқастарды қарап-тексеру (анықтау, емдеу және бақылау) тәсілі және туберкулезге қарсы ем жүргізу  режімі бiрдей болып табылады.

43.Балалар мен жасөспiрiмдердегі туберкулезді емдеу схемалары ересектерді емдеу схемаларына ұқсайды.

44. Милиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын туберкулезіне шалдыққан балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы 12 ай: I санаттағы науқастарды емдеудің қарқынды фазасы – 4 ай, қолдау фазасы – 8 ай; II санат бойынша емнің қарқынды фазасы – 5 ай, қолдау фазасы – 7 ай.

45. Балаларды емдеу схемасында стрептомицин туберкулезді менингитті емдеуде және II санат бойынша емдеу режімінде бастапқы 2 айда ғана қолданылады.

46. Өкпе және кеуде ішілік лимфа бездері туберкулезінің жайылған және асқынған түрлері (I және II санаттар) бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын ОДКК емдеудің стандартты схемаларына сәйкес шешедi.

47. Балалар мен жасөспірімдерде оң динамика мен бактериоскопиялық және өсінді зерттеулердің теріс нәтижелерімен бірінші қатардағы ТҚП ем жүргізу барысында туберкулездің клиникалық-рентгенологиялық өршу белгілері болмаған кезде емнің одан әрі тәсілін айқындау үшін ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз консультациясы уақтылы жүргізіледі.

48. Туберкулездiң бактерия бөлусіз түрi анықталған балаларды емнің қолдау фазасына ауыстыру процестің рентгендiк-томографиялық динамикасына  негiзделеді.

49. Емнің қолдау фазасын стационарда, санаториялық немесе амбулаториялық жағдайда жүргізу қажеттігін ОДКК шешеді.

50. Балаларға емнің қолдаушы фазасы күнделікті режімде жүргізіледі.

51. Емдеу барысында ай сайын балалардың салмағы өлшеніп, ТҚП фазасы түзетіледі.

52. 18 жасқа дейінгі балалардағы туберкулезді I және II  санат режіміндегі бір құрамды туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі стандартты схемалар мен туберкулезге қарсы препараттың тәулiктiк дозасы осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

53. Туберкулезге қарсы терапия үзiлген кезде осы Нұсқаулыққа                            7-қосымшаға сәйкес шаралар қолданылады.

54. Патогенетикалық терапия химиотерапияның негізгі курсының аясында туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргiзiледі.

55. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургиялық емдеу ем курсы аяқталғанға дейін фтизиохирургтың консультациясынан кейiн айғақтар бойынша жүргiзiледi.

56. Өкпеден тыс туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургиялық емдеу туберкулезді процестің асқынулары болған кезде емнің қарқынды фазасында жүргізіледі.

57. Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы:

ТМБ изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталған жағдайда, ДСТ нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып,  емнің 5-айында және одан кейiн қақырық микроскопиясы оң нәтижелi болса;

қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса;

басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, МТБ изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталса, ДСТ нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса;

басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, ДСТ нәтижесінің қандай болғанына қарамастан;

            58. Өкпеден тыс туберкулезі бар науқастар мен бактерия бөлусіз өкпе туберкулезi бар балаларда «сәтсiз ем» нәтижесі клиникалық-рентгенологиялық зерттеулердің қорытындысына негізделеді.

            59. Емнiң табыстылығы – ем нәтижелері «жазылды» және «ем аяқталды» деп тіркелген  жағдайлардың саны.

            60. Туберкулез бойынша есепке алу-есеп беру құжаттары осы Нұсқаулыққа   8-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

6. Туберкулезбен ауыратын науқастарды стационарлық емдеу

61. Туберкулезге қарсы стационарларда науқастарды қақырық жағындысының микроскопиясы, ДСТ нәтижелері мен тағайындалған ем режіміне (бұдан әрі - эпидемиологиялық мәртебесіне) сәйкес келесі бейінді бөлімшелерге бөліп жатқызуды қамтамасыз ету керек:  

Бактерия бөлуші науқастарға арналған әрбір бөлімше эпидемиологиялық мәртебе аудандастырылады. Дәріге сезімталдық мәртебесі белгісіз бактерия бөлуші  науқастар ДСТ нәтижесі анықталғанға дейін бір орындық палатада оқшауланады.

62. Облыстық және республикалық деңгейде негізінен КДТ ТБ және  ДАТ ТБ шалдыққан науқастар ауруханаға жатқызылады.

63. Ауданаралық туберкулезге қарсы ұйымдарға жатқызу негізгі патология бейініне сәйкес жүргізіледі.

64. ТҚҰ клиникалық бөлімшелері ТҚПдәріханалық қоймадан аптасына           1 рет алады және дәрілердің кем дегенде 3 күндік шығын мөлшері мен 14 күнтізбелік күндік шығын мөлшерінен аспайтын тұрақты қоры болуы тиіс.  

65. Облыстық (өңірлік, қалалық) деңгейдегі ТҚҰ ТҚП кем дегенде 3 айлық шығын мөлшеріне сәйкес  тұрақты қоры (резервті қоры) болуы тиіс.  

7. Туберкулезбен ауыратын науқастарды амбулаториялық емдеуді ұйымдастыру 

 

66. Амбулаториялық емдеу ТҚҰ диспансерлік бөлімдерінде, МСАК ұйымдарында немесе стационарды алмастыратын технологиялар жағдайында жүргізіледі.

68. Бастапқыда бактерия бөлген науқастар кемінде 10 күнтізбелік күн интервалымен алынған кезеңділік микроскопиясының екі теріс нәтижесі алынғаннан кейін амбулаториялық емге ауыстырылады.

69. Бактерия бөлінетін науқас стационарлық емдеуден мүлдем бас тартқан кезде оған инфекциялық бақылау шараларын сақтау туралы хабардар ете отырып, қақырық жақпасының конверсиясына қал жеткізгенге дейін үйде бақыланатын ем ұйымдастырылады.

70.  МСАК ұйымдары айына 1 рет аумақтық ТҚҰ-дан туберкулезге қарсы препараттар (бұдан әрі – ТҚП) алады және кемінде 7 күндік шығыстық препараттардың тұрақты ең төменгі қоры болады. Науқастарды амбулаториялық бақыланатын емдеуде ТҚП есепке алу және жұмсау ТҚП                (ТБ 12) тіркеу журналында тіркеледі. ТҚП қозғалысы туралы есеп (ТБ 13) ай сайын  ТҚҰ-ға ұсынылады.

71.  Амбулаториялық емге ауыстырғанға дейін 10 күнтізбелік күн бұрын бөлінген режімде ТҚП қабылдайтын науқас 5-топтың ТҚП қоспағанда бір реттік қабылдауға ауыстырылады.

72. Науқасты амбулаториялық емдеуге ауыстырғанға дейін 10 күнтізбелік күн ішінде емдеуші дәрігер және бөлімше меңгерушісі емдеуді жалғастыру жағдайы: ҮБЕ өткізу орны, ТҚП болуы, жанама әсерлерді диагностикалау және емдеу мүмкіндігі, әлеуметтік көмек көрсету түрі туралы ақпаратты нақтылайды.

73. Амбулаториялық емдеуге жіберу кезінде ТҚҰ немесе МСАК ҮБЕ кабинетіне ТБ01 немесе IV санатындағы ТБ 01 картасы беріледі.

74. МСАК химизаторы дәрігерді амбулаториялық емге алғаш келген туберкулезбен ауыратын науқас туралы хабардар етеді.

75. 10 күнтізбелік күнде кемінде 1 рет арнайы ем алатын туберкулезбен ауыратын науқастарды айғақтар бойынша – ТҚҰ немесе МСАК ұйымдарының учаскелік дәрігерлер тікелей-бақылау емдеу жүргізу орнына қарамастан жиі қарап, тексереді.

76. ТҚҰ немесе МСАК ұйымдарының диспансерлік бөлімшелерінде арнайы ем алатын туберкулезбен ауыратын науқастардың ТҚП жанама әсерлері мен қосалқы ауруларының себебі бойынша симптоматикалық және патогенетикалық емдеу жағдайлары көзделген.

77. Жоғары қауіп тобының туберкулезбен ауыратын науқастарына барлық емдеу курсы бойы психоәлеуметтік қолдау көрсетіледі.

8. Диспансерлiк есепке алуды ұйымдастыру

78. Диспансерлiк есепке алу және бақылау төмендегi топтар бойынша жүргізіледі:

79.(0) топта төмендегілер бақыланады:

80. 0 топта бақыланатын адамдарға зертханалық, клиникалық, рентгенологиялық,  аспаптармен қарап тексеру және басқа да зерттеу әдістері, туберкулинмен диагноз қоюды  қоса жүргiзiледi (2 ТБ (туберкулин бірлікті) Манту сынамасы оң нәтижелі болған балаларда «ДИАСКИНТЕСТ®» қолданылады). Өкпеден тыс туберкулез түрлерi бар науқастарда туберкулездің белсенділігі басқа клиникалық-зертханалық әдістерімен дәлелденеді.

81. 0 топта бақыланатын адамдарға ТҚП қолдануға тыйым салынған.  Бақылау мерзiмi – 4 айға дейін. Науқаста туберкулездiң белсендігі түрi анықталса, ол I топқа ауыстырылады. ТМБ жұғуы салдарынан туберкулин сынамасының нәтижесі оң болса, бала III Б тобына ауыстырылады. 

82. I топта кез келген ағзада шоғырланған белсенді туберкулезі бар бактерия бөлетiн не бөлмейтiн науқастар бақыланады:

«емнің сәтсіздігімен» аяқталған екінші және/немесе үшінші қатардағы ТҚП емдеу курсын аяқтағандар;

ТҚП толық көнбейтіндігінің нәтижесінде «емнің сәтсіздігі» емінің аяқталуы бар бактерия бөлінетін науқастар.

83. ОДКК бактерия бөлінудің тоқтауы туралы қорытындысынан кейін науқас бактерия бөлуші ретінде эпидемиологиялық есептен алынады.

          84. IА, IБ және IВ топтарында бақыланатын науқастарға санаттарына сәйкес стандартты кестелер бойынша ем жүргiзiледi. Туберкулезге шалдыққан науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімі, қажетті шаралар мен нәтижелері) осы Нұсқаулыққа 9-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.  Емнің нәтижесі «жазылды» немесе «ем аяқталды» деп анықталса, науқас II диспансерлiк есеп тобына ауыстырылады.

85. I Г тобында бақыланатын науқастарға ТҚП ем жүргізілмейді. Көрсеткіштеріге сәйкес симптоматикалық (патогенетикалық) ем, коллапсотерапия мен  хирургиялық ем әдiстерiн қоса, қолданылады.

86.  II топта ем курсы сәттi аяқталған туберкулездің белсенділігі жоқ адамдар бақыланады.

87. Туберкулез  процесінің рецидиві туындаған кезде науқас алдыңғы емдеу эпизодына қарамастан I Б немесе I В ДЕ тобына ауыстырылады.

88. III топта туберкулезбен аурудың жоғары қаупі бар адамдар байқалады және мынадай топтарға бөлiнедi:

1) III А:

туберкулездiң белсенді түрiне шалдыққан науқастармен қарым-қатынастағы адамдар;

туберкулездiң белсенді түрiне шалдыққан бактерия бөлуші/бөлмейтін

89. Туберкулезге шалдыққан науқастардың нақты тұратын мекенжайы,  оқу орны, әскери қызметін өтеу орны, түзету мекемесiнде болуы ескеріле  отырып, ТҚҰ есепке және диспансерлік бақылауға алынады (тұрақты тіркелген мекенжайына қатыссыз).

90.  Науқастың мекенжайы өзгерген жағдайда, оның жаңа мекенжайы бойынша бақылайтын фтизиатр дәрігер науқасты күнтізбелік 10 күнтізбелік күн iшiнде ДЕ тіркейді.

91. Науқас 1 жыл бойы диспансерлік бақылаудан қол үзген болса және де Қазақстан Республикасы Ішкі істер министрлігінің аумақтық органдары берген науқасты іздестіру сәтсіз болды деген құжаттар негізінде  ТҚҰ диспансерлік бақылаудан шығарады.

9. Туберкулезбен аурып тұрған адамдарды

жұмыс істеуге және оқу оқуға жіберу тәртібі

92. Туберкулезге шалдыққан науқастарға жұмыс істеуге және оқуға рұқсат беру туралы медициналық қорытындыны ТҚҰ ОДКК береді.

93. Туберкулезге шалдыққан мынадай науқастарға оқуға  немесе жұмыс істеуге рұқсат берiледi:

94. Ведомстволық ұйымдардың қызметкерлері (Қорғаныс министрлігі, Ішкі істер министрлігі), арнайы мемлекеттік органдардың (Ұлттық Қауiпсiздiк Комитеті, сыртқы барлау саласындағы уәкілетті орган, Қазақстан Республикасының мемлекеттік қорғау қызметі) жұмыскерлері мен қызметкерлері, I, II және IV санаттарының режімінде емдеудiң толық курсын «Жазылды» немесе «Ем аяқталды» деген ем нәтижесімен сәттi аяқтағандарОДКК шешімінің негізінде жұмысқа жіберіледі.

 

10. 2 ТБ туберкулинді Манту сынамасы

95. Манту сынамасын жүргізу мақсаты:

1) МТБ алғаш рет жұқтырғандарды және туберкулинге гиперергиялық реакциясы бар  балалар мен жасөспірімдерді анықтау;

2) БЦЖ вакцинасы мен ревакцинасына  контингентті іріктеу;

3) ауруды ерте анықтау үшін.

96. Манту сынамасының нәтижесі 72 сағаттан кейін инфильтрат (папула) көлемінің қанша  миллиметр (бұдан әрі – мм) екендігін миллиметрлік бөліктері бар сызғышпен өлшеп, білек осіне көлденең жатқан көлемін тіркеу арқылы бағаланады. Инфильтрат болмаған жағдайда гиперемия/қызару көлемі өлшеніп, тіркеледі.

97. Жоспарлы тері ішілік БЦЖ вакцинациясы (ревакцинациясы) жағдайында туберкулинді Манту сынамасы инфекциялық аллергияны да, вакцинадан кейінгі аллергияны да анықтайды. Сараланған диагностика кезінде аллергия сипаты мынадай кешенде ескеріледі:

1) оң туберкулинді реакцияның қарқындылығы;

2) вакцинадан кейінгі тыртықтардың болуы және көлемі;

3) БЦЖ еккенен кейін өткен мерзім (вакцинадан кейінгі 5 жыл ішінде вакцинадан соң аллергия болуы мүмкін);

4) туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болу-болмауы;

5) аурудың клиникалық белгілерінің болуы.

98. Вакцинадан кейінгі аллергияға күмәнді немесе папулакөлемі              5-11 мм оң реакцияларды сипаттайды.

99. Гиперергиялық реакциялар вакцинадан кейінгі аллергияға жатпайды.

100. Туберкулинге сезімталдық түрін ажыратуда қиындықтар болған кезде, парааллергиялық реацияларды анықтау үшін балалар фтизиатры-дәрігернің бақылауымен («0» диспансерлік есеп тобында) жалпы тәжірибе мамандары балаларда емдеу-профилактикалық іс-шараларды міндетті түрде жүргізуі тиіс (гипосенсибилизация, инфекция ошақтарын санациялау, дегельминтизация – созылмалы аурулар кезінде ремиссия кезеңіне жеткенге дейін). Туберкулинге сезімталдық этиологиясын ажырату мақсатында сараланған диагностика жүргізу кезінде ТҚҰ баланың екінші білегіне  «ДИАСКИНТЕСТ®» жасалады. ТМБ жұққандар қатарына 2 ТБ Манту сынамасына сезімталдық динамикасы туралы сенімді ақпарат анықталған мына балалар жатқызылады:

1) алғаш рет анықталған оң реакция (көлемі 5 мм және одан үлкен папула), БЦЖ вакцинасымен иммундаумен байланыссыз (туберкулин сынамасының виражы);

2) тұрақты (4-5 жыл бойы) сақталатын көлемі 12 мм және одан үлкен көлемді инфильтрат түріндегі реакция;

3) 1 жыл ішінде туберкулинге сезімталдықтың күрт күшеюі (6 мм және одан астам) (туберкулин сынамасы  оң әсері бар балаларда).

101. 2 ТБ Манту сынамасы бойынша алғаш рет анықталған оң және гиперергиялық туберкулинді реакциясы бар балалар фтизиатры-дәрігеріне толық қаралып тексерілуге жіберіледі. Туберкулинге оң реакциясы бар балаларды толық қарап тексеру кезеңі 1 айдан аспауы тиіс.

102. ТҚҰ балаларға ТМБ қосымша жұғуының алдын алу мақсатында балалар фтизиатры-дәрігері балалар емханасы жағдайында консультация жүргізеді.

103. «ДИАСКИНТЕСТ®»препараты 2 ТБ Манту сынамасы оң болған жағдайда ТҚҰ ғана қолданылады:

туберкулез  инфекциясын анықтау үшін;

  туберкулезді басқа туберкулезді емес аурулардан саралап диагностикалау

үшін;

вацинадан кейінгі және инфекциялық аллергияны саралап диагностикалау

үшін;

туберкулез процесінің белсенділігін анықтау үшін.

104. «ДИАСКИНТЕСТ®»БЦЖ ревакцинасына (вакцинасына) балаларды іріктеу үшін қолданылмайды.

105. Манту сынамасы мен «ДИАСКИНТЕСТ®» реакциялары:

теріс – инфильтраттың және гиперемия ның болмауы немесе «инемен шаншу реакциясының» болуы;

күмәнді – инфильтрат көлемі 2-4 мм болса немесе  кез-келген  көлемді инфильтратсыз гиперемия ғана анықталса;

оң – 5 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат анықталса;

гиперергиялық –15 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат немесе везикула-некроздық өзгерістер және/немесе  лимфангоит, лимфаденит анықталса, инфильтрат көлемі есепке алынбайды.

106. «ДИАСКИНТЕСТ®»бойынша алғаш рет оң (нормергиялық және гиперергиялық) реакция анықталған балада шоғырланған туберкулез анықталмаған жағдайда оған «туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған» диагнозы қойылып, химиопрофилактикалық ем тағайындалады.

107. 2 ТБ Манту сынамасы алғаш рет оң және гиперергиялық болған балаларда «ДИАСКИНТЕСТ®» нәтижесі теріс болған жағдайда олар III ДЕ тобына бақылауға алынады, бірақ оларға химиопрофилактикалық ем жүргізілмейді.

108. «Туберкулез микобактерияларын жұқтыру, алғаш рет анықталған» диагнозы қойылған балалар III ДЕ тобына бақылауға алынады.

109. Туберкулинге және/немесе «ДИАСКИНТЕСТ®»-ке қайтадан гиперергиялық реакциясы бар балалар шоғырланған туберкулезді процесті анықтау мақсатында жан-жақты қарап тексеріледі. Шоғырланған туберкулезді өзгерістер анықталмаған жағдайда, мұндай балалар диспансерлік есепке алуға және қайтадан химиопрофилактика жүргізуге жатпайды. 

110.  2 ТБ Манту сынамасын бойынша қарап тексеруге мына балалар жатады:

         «қауіп» тобындағы балалар,

         туберкулез ошақтарынана шыққан балалар мен жасөспірімдер,

         вакцинация және ревакцинация алдындағы 2 айдан асқан балалар.

111. Туберкулезбен ауыру бойынша «қауіп» тобына:

         әлеуметтік жағдайы төмен отбасынан шыққан (табысы аз және көп балалы, ата-анасы – жұмыссыздар, бас бостандығынан айыру орнынан шыққандар, маскүнемдіктен, нашақорлықтан зардап шегетіндер, АИТВ-жұқтырғандар, тұрақты мекенжайы жоқтар, мигранттар);

        жөтелі ұзақ (2 аптадан астам) және үдемелі интоксикация белгілері (субфебрилитет, тершеңдік, тәбеті мен дене салмағының төмендеуі, ашушаңдық, әлсіздік және т.с.с.)  бар амбулаториялық немесе стационарлық емдеуде жатқан;

        әртүрлі аурулармен педиатрда диспансерлік есепте тұрған;

        жабық оқу орындарының (мектеп-интернаттар, мүгедек балалар мен жас қылмыскерлерге арналған арнайы мектептер)  контингенті;

       БЦЖ вакцинациясы жасалмаған және вакцинадан кейінгі тыртық пайда болмаған;

       иммунносупрессивті ем қабылдап жүрген балалар  (глюкокортикоидтар, иммунодепрессанттар, цитостатиктер, гендік-инженерлік  биологиялық препараттар) жатады.

112. Учаскелік педиатр,  жалпы тәжірибе дәрігері (бұдан әрі – ЖТД) баланың даму тарихнамасына (№ 112/е үлгісі) эпикриз толтырады - қауіп факторын көрсете отырып, баланы туберкулез бойынша «қауіп» тобына алуды дәлелдеу. Қауіп тобын учаскелік педиатр (ЖТД) қызмет көрсететін барлық балаларға қалыптастырады. 

113. ТБ шалдыққан науқаспен қарым-қатынастағы, алғаш рет тексергенде 2 ТБ Манту сынамасы теріс нәтижелі болған балаларға  сынама 8-10 аптадан кейін қайта жасалады.

114. БЦЖ ревакциянациясына балаларды іріктеу мақсатында 2 ТБ Манту сынамасы 6 жастағы балаларға (1-сынып)  мектепте, оқу жылының бірінші айында (қыркүйек)  жасалады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жүргізу уақытша тоқтатылады. Манту сынамасы алдындағы екі айлық үзіліс кезеңін сақтау мақсатында, АДС және ККП вакциналарының ревакцинациясы оқу жылына дейін екі ай бұрын жасалады.

115. 2 ТБ Манту сынамасы мен «ДИАСКИНТЕСТ®» арнайы оқытылған медицина қызметкерлері жасайды.

116. Ұйымдастырылған ұжымдарда (мектеп, мектепке дейінгі мекеме) арнайы оқытылған медицина қызметкерлері болмаған жағдайда туберкулинмен диагноз қоюды емхана мейіргері жүргізеді, балалар мекемелеріне бару кестесі  мен құрамы МСАК ұйымының басшысының бұйрығымен бекітіледі.

117. Ерте шақтағы және мектеп жасына дейінгі ұйымдаспаған балаларға 2 ТБ Манту сынамасын МСАК мекемелерінде жасалады.

118. «Туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған» диагнозы қойылған балаларға басқа профилактикалық екпелер бақылаулы химиопрофилактика курсы аяқталған соң жасалады.

119. ТҚҰ балалар фтизиатр-дәрігері Манту сынамасы мен/және «ДИАСКИНТЕСТ®» жүргізуге әдістемелік басшылық етеді.

120. Манту сынамасы мен/және «ДИАСКИНТЕСТ®» нәтижелері профилактикалық екпелер картасына (№ 063/е үлгісі), баланың медициналық картасына (№ 026/е үлгісі), баланың даму тарихнамасына (№112/е үлгісі) тіркеледі және де төмендегілер жазылады:

стандартты туберкулин мен/және «ДИАСКИНТЕСТ®»-ті  шығарған

мекеме, сериясы, бақылау нөмірі мен оның жарамдық мерзімі;

туберкулин сынамасы мен/және «ДИАСКИНТЕСТ®»-ті жүргізген күн;

Манту сынамасы мен/және «ДИАСКИНТЕСТ®»-тің нәтижесі фильтрат

немесе гиперемияның көлемін миллиметрмен өлшеу  арқылы жазылады, ал инфильтрат және гиперемия болмаса – теріс деп тіркеледі.

121. Манту сынамасы мен  «ДИАСКИНТЕСТ®» жүргізудің қарсы көрсеткіштері:

туберкулинді дербес көтере алмаушылығы (абсолютті);

жедел және созылмалы жұқпалы аурулар (өршу кезеңі) және соматикалық аурулар, туберкулез ауруына күдік тудыратын жағдайлардан басқа;

жайылған тері аурулары;

аллергиялық жағдайлар (өршу кезеңі);

эпилепсия.

122. Аурудың барлық клиникалық белгілері басылғаннан кейін екі айдан соң Манту сынамасын жүргізуге болады.

123. Манту сынамасын жүргізбес бұрын дәрігер (мейіргер) қарсы көрсеткіштерді анықтау мақсатында медициналық құжаттармен танысып, сынама жүргізілетін балаларға сұрақ қойып, оларды қарап тексереді.

124. Балалар инфекциясы бойынша карантин жарияланған балалар ұжымында Манту сынамасы мен  «ДИАСКИНТЕСТ®»жүргізуге болмайды  (карантин аяқталған соң жасалады).

125. «Қауіп» тобындағыларға туберкулин диагностикасы әртүрлі жұқпаларға қарсы профилактикалық екпелерді жүргізуге дейін жоспарланады.

126. «Қауіп» тобындағыларда Манту сынамасы қандай да бір себептермен әртүрлі профилактикалық екпелерді жүргізгеннен кейін жасалған жағдайларда,  туберкулинмен диагноз қою екпелерден кейін екі айдан соң жүргізіледі.

127. Туберкулинді Манту сынамасы мен/немесе «ДИАСКИНТЕСТ®»-ті үйде жасауға болмайды.

128. Туберкулез ошақтарындағы балаларға Манту сынамасы және/немесе «ДИАСКИНТЕСТ®» туберкулезге қарсы күрес жүргізу ұйымдарында жасалады.

129. АИТВ-инфекциясы  бар балалар мен жасөспірімдердегі теріс немесе күмәнді  Манту реакциясы ТМБ жұғуының ғана емес, белсенді туберкулез процесінің болуын да жоққа шығармайды. Сондықтанда АИТВ-инфекциясы  бар балаларға Манту сынамасы жасалмайды.

130.  Манту сынамасы алғаш рет оң не гипререгиялық болған балаларға аурудың кімнен жұққандығын анықтау мақсатында олардың ата-анасы мен бірге тұратын барлық адамдар туберкулезге тексеріледі.

11. БЦЖ вакцинасын қолдану

131. БЦЖ вакцинасы  лиофильді кептірілген, теріішіне енгізуге арналған, БЦЖ вакциндық штаммының (вируленттігі төмендетілген, иммуногендік қасиеттері басым) тірі микобактериялары. Препарат туберкулез ауруының  арнайы белсенді профилактикалауға арналған.  Вакцинаның қасында мөлдір, түссіз, бөгде қоспалары жоқ, стандартты еріткіші болады.

132. Вакцинация нәрестелерге туғаннан кейінгі алғашқы 1-4 күндері анасына вакцинациядан бас тартудың салдары және болуы мүмкін реакциялар мен асқынулар туралы түсіндіргеннен кейін,  анасының қатысуымен және жазбаша түрде келісім бергеннен соң перзентханада егу бөлмесінде жасалады. Нәрестелерді педиатр -дәрігерқарап тексеріп, нәрестенің даму сырқатнамасына (№ 097/е үлгісіне) екпе жасауға рұқсатын рәсімдеген соң, нәрестелер вакцинацияға жіберіледі. Вакцинацияны егу бөлмесінің екпе жасауға рұқсаты бар мейіргері  жүргізеді. Нәрестенің анасы денсаулық жағдайына байланысты егу бөлмесіне келе алмаса, оның жазбаша түрде рұқсаты бойынша медицина қызметкері қатысады. Перзентханадан шығармас бұрын нәрестенің анасына осы Нұсқаулыққа 10-қосымшасына сәйкес перзентханада жасалған екпелер туралы ақпарат жазылған «Екпе паспорты» беріледі.

133. БЦЖ вакцинасын қолдану тәсілі мен мөлшері:

1)вакцинасы бар ампулаларды ашпас бұрын мұқият тексереді, келесі жағдайларда препаратты қолданбайды:

ампулада этикетканың болмауы немесе оның дұрыс толтырылмауы;

жарамдық мерзімінің өтіп кетуі;

ампула жарылған болса не кетігі болса;

препараттың физикалық қасиеттері өзгерген болса (түсі, түрі өзгерсе және т.с.с.);

препарат ерітіндісінде бөгде қоспалар немесе вакцинаға нұсқаулықта көрсетілген мерзімде ерімейтін үлпектер/қауыздар болса;

2) БЦЖ вакцинасы сол жақ иықтың сыртқы бетінің  жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында нұсқаулықта аталған мөлшерде тек қана тері ішіне егіледі.

134. Келесі жағдайларда БЦЖ вакцинациясын жасауға қатаң тыйым салынады:

бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда генерализацияланған БЦЖ инфекциясы анықталса;

адамның иммундық тапшылық вирусы немесе жүре пайда болған иммундық тапшылық синдромы болса;

шала туылған бала  – салмағы  2000 граммнан аз немесе гестациялық мерзімі 33 аптадан кем болса;

орталық нерв жүйесі (бұдан әрі – ОНЖ) зақымдануы болса – босану кезіндегі жарақаттар неврологиялық симптоматикамен (орташа ауырлықтағы және ауыр дәрежелі);

құрсақ ішілік инфекция, жаңа туылған нәрестелердің сепсисі болса;

жаңа туылған нәрестелердің гемолитикалық ауруы (ауыр және орташа ауырлықтағы түрлері) болса;

субфебрильді температура және баланың жалпы жағдайының бұзылуымен өтетін орташа ауырлықтағы және ауыр түрдегі аурулар болса.

135. Перзентханада БЦЖ вакцинациясы жасалмаған балаларға  МСАК мекемелерінде вакцинация жасалады және де екі айға дейін вакцинация алдында туберкулинді сынама жүргізілмейді де, екі айдан асса – Манту сынамасының теріс нәтижесінде ғана.

136. Вакцинация жасалған және перзентханадан шығысымен  бактерия бөлушімен қарым-қатынас жағдайына түсетін балаларды жаңа туылған нәрестелерді күту бөлімшелерінде немесе сәбилер үйінде кем дегенде 2 ай бойы оқшаулау қажет  (туберкулезге шалдыққан науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда).

137. БЦЖ вакцинасы егілмеген нәресте перзентханадан отбасы мүшелерінің барлығы туберкулез ауруына тексерілгендігі туралы МСАК мекемесі берген анықтама негізінде ғана шығарылады.

138. Егер сәбидің анасы туберкулездің белсендігі түріне шалдыққан болса, нәрестені 3 ай бойы химиопрофилактика жүргізу үшін оқшаулайды. Содан кейін 2 ТБ Манту сынамасы жасалады. Манту сынамасы оң нәтижелі болса, изониазидпен химиопрофилактика 6 айға дейін созылады. Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинасы егіліп, анасынан иммунитет түзілгенге дейін тағы 2 ай бойы оқшауланады.   

139. Егер анасындағы өкпелік туберкулез босанар алдында анықталған болса, нәресте (мүмкін болса сәбидің жолдасы/плацента да) туа біткен туберкулезге тексерілуі тиіс.

140. Егер нәресте өкпелік туберкулезі бар бактерия бөлуші анадан туылған болса, химиопрофилактикалық ем 6 ай бойы жүргізіледі де, кейін 2 ТБ Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинациясы жасалады.

141. БЦЖ ревакцинациясы:

дені сау ТМБ жұқпаған Манту сынамасы теріс нәтижелі 6 жасар                          (1-сынып) балаларға жасалады;

күмәнді реакциясы бар балаларға 2 ТБ Манту сынамасы 3 айдан кейін

қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда БЦЖ ревакцинациясы жасалады;

ревакцинацияны МСАК мекемелерінің медицина қызметкерлері

жүргізеді,  мектептерде, республика бойынша бір уақытта 6 жасар оқушылар арасында (1-сынып) оқу жылының бірінші айында (қыркүйек)  ұйымдастырылады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жасауға тыйым салынады. Қолданылмай қалған БЦЖ вакцинасының қалдықтары облыстық, қалалық және аудандық денсаулық сақтау басқармаларының қоймасына қайтарылады. БЦЖ вакцинасын перзентханаларда (босану бөлімшелерінде) ғана тұрақты түрде құлыптанатын бикстерде және тоңазытқышта  сақтауға рұқсат етіледі;

Манту сынамасы мен БЦЖ ревакцинациясы аралығы - үш күннен кем

және екі аптадан артық болмауы тиіс. Медициналық қарсылықтар болған жағдайда ревакцинация қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін бірден жасалады.

142. БЦЖ ревакцинациясының қарсы көрсеткіштері:

1) ТМБ жұққандығы немесе бұрын туберкулезбен ауыруы;

2) Манту сынамасының оң және күмәнді болуы;

3) БЦЖ вакцинациясының жанама әсерлерінің болуы;

4) бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда генерализацияланған БЦЖ инфекциясының болуы;

5) АИТВ-инфекциясы ;

6) иммундық тапшылық жағдайлары, қатерлі ісіктер;

7) жедел жұқпалы және жұқпалы емес аурулар, созылмалы аурулардың өршу кезеңі, аллергиялық ауруларды қоса. Аурудан жазылғаннан немесе ремиссиядан кейін екі айдан соң ревакцинация жасалады.

Екпелерден уақытша босатылған балаларды есепке алып, олар толық сауыққаннан немесе қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін ревакцинация жасалады.

143. БЦЖ вакцинасын еккеннен кейінгі реакция төмендегідей болады:

3) БЦЖ вакцинасын еккеннен кейін папула пайда болып,  15–20 минуттен кейін сорылып кетеді;

4) вакцина жасалғандардағы вакцинациядан кейінгі жергілікті екпе реакциясы 4-6 аптадан кейін ғана пайда бола бастайды, ал ревакцинация жасалғандарда бір аптадан  кейін басталуы мүмкін. Бұл уақытта вакцина енгізілген жерде гиперемия мен диаметрі 5-9 мм инфильтрат (папула) пайда болады. Кейіннен инфильтрат везикулаға, пустулаға ауысып, кейін қабыршық пайда болады да, ол өз бетімен түсіп қалып, орнында тыртықша түзіле бастайды. Аталған реакциялар қалыпты болып саналады және қандай да бір дәрілік заттармен емдеуді  қажет етпейді.

144. Нәресте перзентханада болған уақытта дәрігер (мейірбике) тері ішілік вакцинациядан 4-6 аптадан кейін жергілікті екпе реакциясы пайда болатынын және сол кезде баланы учаскелік дәрігер-педиатрға көрсету керектігін оның анасына айтады.

145. Вакцинация (ревакцинация) жасалған балаларды МСАК жүйесінде педиатр-дәрігерлер немесе ЖТД бақылайды. Содан соң жүйелі түрде 1, 3, 6, 12 айдан кейін жергілікті екпе реакциясын тексеріп, оның сипаттамасы мен көлемі Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген 063е, 026е, 112е есепке алу нысандарында тіркеледі (Қазақстан Республикасының мемлекеттік нормативтік құқықтық актілер Реестірінде № 6697 болып тіркелді).

146. Осы уақытта шеткі лимфа бездерінің реакциясы да бақыланады.

147. БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясының ақтық нәтижесі екпеден кейінгі 1 жылдан соң тыртықшаның көлемі бойынша бағаланады.  Диаметрі 5-8 мм тыртықша ең оңтайлы болып саналады. Өте сирек жағдайда БЦЖ вакцинасын енгізген жерде апигментті дақ пайда болады.

148. Жергілікті екпе реакциясы болмаған жағдайда (тыртықшаның болмауы) балалар міндетті түрде есепке алынып, 6 айдан кейін алдын ала Манту сынамасын жүргізбестен, 1 жылдан соң – Манту сынамасының теріс нәтижесінде  қайта (тек бір рет) егіледі (толық вакцинациялау).

149. Сирек жағдайларда БЦЖ вацинасын енгізгенде төмендегі мынадай нысандағы түрде жергілікті екпе реакциялары болуы мүмкін:

аймақтық лимфаденит;

 тері астылық суық абсцесс;

  беткей жара; 

  келоидты тыртық;

  сүйек жүйесінің зақымдануы (оститтер).

БЦЖ вакцинасына жанама әсерлер байқалған балаларда осы Нұсқаулыққа 11-қосымшасына сәйкес ем жүргізіледі.

150. БЦЖ вакцинациясынан кейінгі асқынуларда                    «ДИАСКИНТЕСТ®»-ке реакция теріс болады.

151. Фтизиатр вакцинацияның жанама әсерлерін жан-жақты клиникалық, рентгенологиялық, зертханалық тексеру және ДИАСКИНТЕСТ®»-ке теріс реакция негізінде анықтайды.  БЦЖ вакцинасын енгізгенге реакция анықталған соң, медицина мекемесінің бастығын анықталған жанама әсерлер туралы хабардар етіп,  аумақтық Тұтынушылардың құқығын қорғау департаментіне, облыстық туберкулезге қарсы күрес диспансеріне (бұдан әрі - ОТҚП), Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің Туберкулез проблемалары ұлттық орталығына (бұдан әрі – ТПҰО) хабарлама жолдау керек.

152. Реакцияның сипаттары туралы ақпарат 063/е, 026/е, 112/е есепке алу үлгілерінде тіркеледі.  Реакциясы бар барлық балаларға карта толтырылады.

             153. БЦЖ вакцинасына жанама әсерлері байқалған балалар III В диспансерлік есеп тобында 1 жыл бойы бақыланады.

154. Есепке алу және есептен шығару кезінде келесі тексерулерді жүргізу қажет:  қан мен зәрдің жалпы талдамасы, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту сынамасы мен «ДИАСКИНТЕСТ®».

155. Туберкулезге қарсы профилактикалық екпелер (БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясы), 2 ТБ Манту сынамасы және «ДИАСКИНТЕСТ®»  оларға қоса берілген нұсқаулықтарға сәйкес жүргізіледі.

156. АИТВ-инфекциясы бар аналардан туған нәрестелер АИТВ-инфекциясының клиникалық белгілері болмаған және басқа қарсы айғақтар болмаған жағдайда күнтізбелік мерзімге сәйкес БЦЖ вакцинасының стандартты мөлшерімен тері ішіне бір рет егіледі.

157. АИТВ-инфекциясы  бар аналардан туылған  және күнтізбелік мерзімге сәйкес егілмеген нәрестелер өмірінің 4 аптасы ішінде (жаңа туылған нәресте кезеңіде) алдын ала Манту сынамасын жүргізбей-ақ егіледі.  Төрт апта өткеннен кейін БЦЖ вакцинасын егуге болмайды, өйткені генерализацияланған БЦЖ инфекциясы дамуы мүмкін. Вакцинациядан кейінгі белгі (тыртық) пайда болмаған балаларға 12 айға толғанға дейін, кейде 15-18 айға дейін (АИТВ жұққандығы толық анықталғанға дейін) БЦЖ вакцинасы қайта егілмейді. АИТВ-инфекциясы  болмаған жағдайда 12 айында, кейде 15-18 айында Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ екпесі жасалады.

158. АИТВ-инфекциясы  бар балалар мен жасөспірімдерде үдемелі иммундық тапшылық аясында генерализацияланған БЦЖ инфекциясының даму қаупі болғандықтан  БЦЖ ревакцинациясы жасалмайды.

159. Егер бала АИТВ-инфекциясы  бар анадан туылса, бірақ өзінде АИТВ-инфекциясы болмаса,  БЦЖ ревакцинациясы календарлық мерзімде 6 жаста (1-сынып) алдын ала жүргізілген Манту сынамасы теріс нәтижелі болса ғана жасалады.

13. Туберкулез ауруының  химиопрофилактикасы

160. Химиопрофилактикалық ем «ДИАСКИНТЕСТ®» реакциясы оң (нормергиялық және гиперергиялық) болған балаларда шоғырланған туберкулез анықталмаған келесі жағдайларда жүргізіледі:

1) «Туберкулез микобактерияларының жұғуы, алғаш рет анықталған» диагнозы қойылған балаларға;

2) бактерия бөлуші/бөлмейтін науқастармен қарым-қатынаста болған инфекция ошақтарындағы, соның ішінде ТҚҰ бұрын белгiсiз болған туберкулез ауруының өлiм-жітім ошақтарындағы, туберкулез микобактериялары жұққан  балалар мен жасөспiрiмдерге.

161. КДТ/ДАТ ТБ шалдыққан науқастармен қарым-қатынаста болған туберкулез микобактериялары жұққан балалар мен жасөспiрiмдерге изониазидпен химиопрофилактика жүргізілмейді, оларды III А ДЕ тобында бақылап, 6 ай сайын, ал көрсеткіштер болса – одан жиірек, туберкулез ауруын анықтау мақсатында 2 ТБ Манту сынамасын  және/немесе «ДИАСКИНТЕСТ®»-ті жасап  және басқа да зерттеу әдістерін қолданады.

162. Бактерия бөлінген туберкулез инфекциясы ошақтарындағы 1 жасқа дейінгі барлық балаларға БЦЖ вакцинациясынан кейін 2 ай өткен соң химиопрофилактика жүргізіледі.

163. Химиопрофилактика сонымен қатар 18 жасқа толмаған, туберкулез микобактериялары жұққан, иммуносупрессивті дәрілермен ем қабылдап жүрген балаларға да жүргізіледі:  базисты гормональді ем (преднизолон мөлшері                    ≥15 мг/тәулігіне немесе соның эквиваленті), ағзалардың трансплантациясына байланысты цитостатикалық ем мен гендік-инженерлік биологиялық  препараттар.

164 АИТВ-инфекциясы  бар адамдарға химиопрофилактиканы фтизиатр-дәрігер жан-жақты клиникалық-рентгенологиялық тексеру нәтижесінде белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда ғана тағайындайды.

165. Туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болу/болмауына қарамастан АИВ-жұққандығы бар 12 айдан асқан барлық балаларға, жасөспірімдер мен ересектерге АИТВ-статусы оң болғаны анықталған кезде  бір рет туберкулездің химиопрофилактикасы жүргізіледі.

166. АИТВ-инфекциясы бар 12 айға дейінгі балаларға  химиопрофилактика туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынас болған жағдайда ғана  жүргізіледі.

167. Химиопрофилактика жүргізуге арналған негізгі дәрі - изониазид (Н). Н тәуліктік мөлшері бір рет, күн сайын қабылданады, баланың 1 кг салмағына 10  мг деп есептеледі (300 мг-нан аспауы тиіс).

168. Химиопрофилактика бір рет қана жүргізіледі. Химиопрофилактика курсының ұзақтығы 6 ай. Изониазидпен бірге құрамында В тобының дәрумендері бар поливитаминдер тағайындалады  (пиридоксин – тәулігіне  25 мг).

169. Химиопрофилактика жүргізудің қарсы көрсеткіштері: қояншық/эпилепсия, ОНЖ органикалық зақымдануы, бауыр мен бүйректің қызмет бұзылыстары бар аурулары.

170. Н қабылдағанда жанама әсерлер пайда болған жағдайда қосымша тексерулер жүргізіп (қан, зәр талдамалары), дәріні қабылдауды 5-7 күнге тоқтатады. Десенсибилизациялық ем тағайындалады. Н қайта тағайындағанда, оны көтере алмаса, химиопрофилактика тоқтатылады. Вирусты гепатитпен ауырғандарға химиопрофилактика аурудың барлық клиникалық белгілері жойылғаннан кейін кем дегенде 6 ай өткен соң,  инфекционисттің қорытындысы бойынша тағайындалады. Бұл контингентке  химиопрофилактика гепатопротекторлар аясында жүргізіледі.

171. Химиопрофилактиканы ТҚҰ дәрігерлері тағайындайды және мониторингілейді.

172. Химиопрофилактика МСАК жүйесінде Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайлық тектес МДҰ және балаларға арналған туберкулезге қарсы шипажай жағдайында жүргізіледі.

173. Химиопрофилактиканы МСАК жүйесінің (емхана, медициналық пункттер, дәрігерлік амбулаториялар, жалпы емдеу тәжірибесі бөлімшелері), ұйымдастырылған ұжымдардың (мектеп, балабақша, орта оқу орындары) және шипажай тектес ұйымдардың (санаториялық балабақша, санаториялық топ, балаларға арналған туберкулезге қарсы санаторий)  медицина қызметкерлері әрбір дозаны қабылдауды тікелей бақылап, жүргізеді. 

174. Амбулаториялыққ жағдайда химиопрофилактика аптасына 6 рет қатаң бақылаулы түрде жүргізіледі.

175. АИТВ-инфекциясы бар пациенттерде химиопрофилактика МСАК жүйесінің және ЖИТС орталықтарының медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі.

176. Химиопрофилактика пациенттің (баланың ата-анасы немесе қамқоршысының) ақпарат алған соң өз еркімен берген ауызша немесе жазбаша келісімінен кейін жүргізіледі.

177. Химиопрофилактика туралы ақпарат Амбулаториялыққ науқастың медициналық картасына (026/е үлгісі), ТБ 01 туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасына жазылып,  «жүргізілген емді бақылау парағында» күнделікті тіркеледі.

14. IVсанаттағы науқастарды анықтау және тіркеу

178. КДТ ТБ зертханалық әдістермен дәлелденген немесе оған күдік тудырған науқастар, сонымен қатар зертханалық әдістермен дәлелденген ДАТ ТБ бар науқастар  IVсанат бойынша тіркеліп, емделеді.  IVсанатға туберкулезге шалдыққан келесі науқастар жатады:

1. зертханалық әдістермен дәлелденген КДТ ТБ – бұл кез-келген бактериологиялық (БАКТЕК, Левенштейн-Йенсен) немесемолекулалы-генетикалық әдіс   (XpertMTB/RIF, GenoTypeMTBDR^®) нәтижесімен рифампицинге резистенттілік анықталғанда;
2.  ПР ТБ бар  I және IIсанаттар бойынша ем нәтижесі «сәтсіз ем» болғанда (КДТ ТБ даму қаупі өте жоғары);
3.  зертханалық әдістермен дәлелденген ДАТ ТБ анықталғанда;
4.  екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен  жүргізілген ем сәтсіз болған науқастар  (ДАТ ТБ даму қаупі өте жоғары);
5. алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған, бірақ бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын  «жазылды» немесе «ам аяқталды» нәтижелерімен аяқтаған науқастарда  ауру қайталанған  жағдайда;
6.  алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған және екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын  «жазылды» немесе «ам аяқталды» нәтижелерімен аяқтаған науқастарда  ауру қайталанған  жағдайда;
7.  алдыңғы емделу барысында КДТ ТБ анықталған және бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын  «ем тәртібін бұзды» нәтижесімен аяқтаған науқастарды ем жүргізуге қайта алған  жағдайда.
8.  IVсанат, алғаш рет анықталған науқас/аурудың жаңа жағдайы  - бұрын ешқашан ем қабылдамаған немесе 1 айдан кем қабылдаған науқаста Iсанат бойынша емнің қарқынды кезеңі аяқталғанға дейін ем алдында жүргізілген дәріге сезімталдық тестінің (бұдан әрі - ДСТ) нәтижесі КДТ ТБ болуын анықтаған жағдайда.    I санат бойынша ем басталғанға дейін КДТ ТБ алғаш рет зертханалық дәлелденген науқастар бірден ТБ 11 аудандық тіркеу журналына тіркеледі.
9. IVсанат, сәтсіз ем: 
10. IVсанат, рецидив/аурудың қайталануы – бактерия бөлуші және КДТ ТБ зертханалық дәлелденген  науқас бұрын бірінші не екінші қатардағы ТҚП емделіп,  «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі анықталған;
11. IVсанат, үзілістен кейінгі ем – бактерия бөлуші және  КДТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас,бірінші қатардағы ТҚП 2 ай және одан астам уақыт бойы қабылдамай үзіліс жасағаннан кейін емді қайта бастаған;
12. IVсанат, үзілістен кейінгі ем – бактерия бөлуші және КДТ ТБ және/немесе ДАТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас,екінші қатардағы ТҚП емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзіп, емді қайта бастаған;
13. IVсанат, ауыстырылды – ем тағайындау не жалғастыру үшін басқа мекемеден ТБ 09 және Амбулаториялыққ картасы немесе сырқатнамасының көшермесін алып келген  науқас;
14. IVсанат, басқалар – жоғарыда аталған типтердің анықтамаларына сәйкес келмейтін барлық жағдайларды қамтиды (аурудың қайталанған бактерия бөлусіз барлық жағдайлары және  I «Г» ДЕ тобынан ауыстырылып, ЕҚД және/немесе 5-топтағы ҮҚД  ем тағайындау мақсатында ТБ 11 журналына қайта тіркелген науқастар.
15. екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңінде (12 айға дейін) ДАТ ТБ анықталған науқас қайта тіркелмейді және де оның типі өзгермейді. Ем кестесін моксифлоксацинмен және 5-топтағы ТҚП тағайындау арқылы күшейтуді КДТ/ДАТ ТБ бойынша ОДКК шешеді. Бұл жағдайда емнің қарқынды кезеңі ем кестесі өзгертілген уақыттан бастап 12 айға дейін ұзартылады;
16. екінші қатардағы ТҚП емдеудің қарқынды кезеңі (12 ай) аяқталғаннан кейін ДАТ ТБ дәлелденген, ем нәтижесі  «сәтсіз ем» деп анықталған науқас аудандық IV санатны тіркеу журналы ТБ 11 «сәтсіз ем» типімен қайта тіркеуге алынады. Науқасты бұдан әрі емдеу кестесі КДТ/ДАТ ТБ ОДКК отырысында ДАТ ТБ емге іріктеу шарттарын ескере отырып анықталады.
17. бірінші, екінші және үшінші қатардағы ТҚП стандартты және жеке–дара кестелер бойынша қолдануға негізделген;
18. IVсанат бойынша тіркелген науқастарға I жәнеII  санаттың ем кестелері қолданылмайды;
19. тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;
20. үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:
21. 1–топ: сезімталдығы сақталған ауыз қуысы арқылы қабылданатын дәрілер этамбутол және/немесе пиразинамид. Пиразинамид емнің толық курсы бойы науқастардың оны көтере алуын ескере отырып қолданылады;
22. 2–топ: инъекциялық дәрі (канамицин, капреомицин немесе амикацин). Аминогликозидтерге сезімталдық сақталған жағдайда соларды қолданған жөн. Аминогликозид тобының дәрілеріне төзімділік анықталған жағдайда капреомицинді тағайындаған жөн;
23. 3–топ: фторхинолондар тобының соңғы буынды дәрісі  (моксифлоксацин);
24. 4–топ: екінші қатардағы бактериостатикалық әсер ететін дәрілер (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) емнің толық курсы бойы науқастардың оларды көтере алуын ескере отырып қолданылады;
25. 5–топ– амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.
26. Амбулаториялыққ ем ТҚҰ диспансерлік бөлімдерінде және МСАК мекемелерінде жүргізіледі;
27. бактерия бөлмейтін,  интоксикация белгілері айқын емес, қосарласқан аурулары және дәрілерге аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;
28. бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде 10 күн аралықпен жасалған қақырық жағындысы микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;
29. науқастарға капреомицин немесе аминогликозидтердің инъекциялары ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелеріндегі егу бөлмелерінде жасалады;
30. IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 рет, қажет болған жағдайда одан да жиірек, ТБЕ жүргізіліп жатқан орнына сәйкес - ТҚҰ немесе МСАК мекемесінің учаскелік дәрігерлері қарап–тексеруі тиіс;
31. ТҚҰ диспансерлік бөлімдері немесе МСАК мекемелерінде IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарға көрсеткіштер бойынша ТҚП жанама әсерлері мен қосарласқан ауруларға қарсы  симптоматикалық және патогенетикалық ем жүргізу мүмкіндіктері қарастырылуы керек;
32. туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілердің жанама әсерлерін емдеу қағидалары 12-қосымшада келтірілген;
33. Амбулаториялыққ кезеңде КДТ ТБ шалдыққан барлық науқастарға әлеуметтік және психологиялық қолдау көрсетілуі тиіс;
34. ем үзілмей жүргізілуі мақсатында науқасқа да (ай сайын төленетін ақы, азық–түлікпен, ыстық тағаммен, жол ақысымен жне т.б. қамтамасыз ету) және тікелей бақылаулы ем жүргізетін медицина қызметкерлеріне де  (қаржылай қолдау, тұрғын үй бөлу және т.с.с.) материалды қолдаудың әртүрлі тәсілдері жүйелі түрде қолданылуы тиіс;
35. циклосеринмен емдеудің барлық кезеңінде  глютамин қышқылын күнделікті және «В» тобының дәрумендерін анда-санда жанама әсерлердің алдын алу мақсатында тағайындау;
36. екінші қатардағы инъекциялық ТҚП  қабылдау барысында калий препараттарын тағайындау;
37. гепатопротекторлар мен асқазан-ішек жолының қызметін жақсартатын ферменттерді көрсеткіштер бойынша тағайындау.

179. IVсанаттағы науқастар мынадай типтер бойынша тіркеледі:

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің ҚК соңында қақырық конверсиясы байқалмаса;

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің  ЖК немесе ем соңында қайтадан бактерия бөлу анықталса;

дәрілерге сезімталдығы сақталған, моно- немесе полирезистенттілігі бар немесе дәрілерге сезімталдық статусы белгісіз науқастарда бірінші қатардағы ТҚП емдеудің  ЖК немесе ем соңында бактерия бөлу анықталса;

зертханалық дәлелденген ДАТ ТБ жоқ немесе туберкулезге қарсы қолданылатын екінші қатардағы дәрілерге ДСТ нәтижелері жоқ және екінші қатардағы ТҚП алғаш рет немесе қайталап емделгенде «сәтсіз  ем» нәтижесі анықталған бактерия бөлуші  науқас;

180. ДАТ ТБ жағдайы зертханалық дәлелденгенде:

15. IVсанаттағы науқастарды емдеу

181. IVсанаттағы науқастарды емдеу:

         бірінші кезең – емнің қарқындыкезеңі стационарда жүргізіледі, кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткеннен соң Амбулаториялыққ жағдайда жалғастырылады.

         Ауру анықталған кезден бастап бактерия бөлмеген науқастар ОДКК шешімімен емін бірден Амбулаториялыққ жағдайда, шипажайларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда бастайды;

         екінші кезең – емнің қолдау сатысы Амбулаториялыққ жағдайда,  шипажайда немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдау сатысын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізу мүмкіндігін ОДКК шешеді.

182. Екінші қатардағы ТҚП, әсіресе аминогликозидтер, капреомицин және фторхинолондарға,  сұйық және/немесе қатты қоректік орталарда ДСТ анықтау ТҚҰ бактериологиялық зертханаларында жүргізіледі Пенитенциарлық секторда екінші қатардағы ТҚПДСТ анықтау мүмкін болмаса, бұл зерттеу түрі азаматтық сектордың бактериологиялық зертханаларында  екі жақты келісім негізінде жүргізіледі.

183. Екінші қатардағы ТҚП (әсіресе инъекциялық дәрілер мен фторхинолондарға)  сұйық және қатты қоректік орталарда және молекулалы-генетикалық әдістермен  ДСТ анықтау ЕҚД ем тағайындалғанға дейін IVсанатға тіркелген КДТ ТБ шалдыққан науқастардың бәрінде бірдей жүргізіледі.

184. IVсанат кестесі бойынша ем алып жатқан, бірақ жүргізілген ем нәтижесіз болған (бақылаулы емнің 5-айынан кейін қақырық микроскопиясы немесе дақылды әдіс бойынша бактерия бөлуі сақталған, аурудың клиникалық, рентгенологиялық көрінісінде теріс динамика байқалған) КДТ ТБ шалдыққан науқастарда екінші қатардағы ТҚП  сұйық және қатты қоректік орталардаДСТ қайта жасалады.

185. Науқасты IV санат бойынша емдеу туралы шешім  қабылдауға, ем кестесін анықтауға тек қана КДТ/ДАТ ТБ ОДКК құқылы және де олар ем кестесі, ТҚП қабылдау жиілігі мен мөлшерін бекітеді.

186. ОДКК жұмыс тәртібі мен құрамы осы Нұсқаулықтың                                     12-қосымшасында келтірілген.

187. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеу емнің толық курсына жеткілікті дәрілер жиынтығы болған жағдайда ғана тағайындалады.

 188. ДАТ ТБ бар науқастарды екінші және үшінші қатардағы ТҚП емдеу осы Нұсқаулықтың 13-қосымшасында келтірілген туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің ересектерге ұсынылған тәуіліктік мөлшеріне (мг) сәйкес жүргізіледі.

189. IV кесте бойынша және ДАТ ТБ емдеуді бастамас бұрын науқаспен, балалар мен жасөспірімдердің ата-анасымен (қамқоршыларымен) ем курсын міндетті түрде толық аяқтау қажеттілігі туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жадайда ТБ 14 – науқастың ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісімі толтырылады.

190. IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде екінші қатардағы кем дегенде  4 ТҚП, оның біреуі –  инъекция түрінде, тағайындалады. Пиразинамид ем кестесіне міндетті түрде қосылады. Сезімталдығы сақталған бірінші қатардағы басқа да ТҚП  ем кестесіне қосылады.

191. Пиразинамид КДТ/ДАТ ТБ емдеу кестесіне тек емнің қарқынды кезеңінде ғана қосылады.

192. ТМБ этамбутолға сезімталдығы сақталған жағдайда бұл дәрі IVсанат бойынша емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ем кестесіне қосылады.

193. Науқасты ЕҚД емдеуге Xpert MTB/RIF нәтижелері бойынша алған жағдайда ВACTEC немесе Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасында этамбутолға төзімділік анықталғанға дейін бұл дәрі ем кестесіне қосылады.

194. ДАТ ТБ бар науқастарды емнің қарқынды кезеңінде емдеу үшін ТҚП 5  тобы қолданылады:

195. Емнің қарқынды кезеңі:

IVкесте бойынша 8-12 ай бойы егу әдісінің екі теріс нәтижесін  алғанға дейін жүргізіледі. IV санат бойынша стандартты ем кестесі:   

Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS.

ДАТ ТБ бойынша 12-15 ай бойы егу әдісінің төрт теріс нәтижесін   алғанға дейін жүргізіледі.  ДАТ ТБ емдеудің стандартты кестесі:

Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;

196. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысынде екінші қатардағы ТҚП кем дегенде үшеуін,  фторхинолон тобының дәрісін міндетті түрде қоса қолдану керек. ДАТ ТБ бойынша емнің қолдау сатысынде - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, сезімталдық сақталған және науқас көтере алған жағдайда - циклосерин, тиoaмидтер мен ПАСК қолданылады.

197. IV кесте бойынша емнің қолдау сатысы 12 ай бойы жүргізіледі. Стандартты ем кестесі:

Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.

ДАТ ТБ   бойынша   емнің   жалғастыру   кезеңінің   ұзақтығы  -  15-18   ай. Стандартты ем кестесі:

Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;

198. IV кесте бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 20 - 24 ай: емнің қарқынды кезеңі – 8 - 12 ай; қолдау сатысы – 12 ай; ДАТ ТБ бойынша жалпы ем курсының ұзақтығы 27 - 33 айды құрайды: емнің қарқынды кезеңі – 12 - 15 ай; қолдау сатысы –15 - 18 ай.

199. Ем алдында бактерия бөлуі анықталмаған және шектеулі үрдісі бар балаларда емнің қолдау сатысынКДТ ТБ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартуға болады.

200. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастарда қақырықты микроскопиялық және егу әдісімен тексеру: емнің қарқынды кезеңінде – ай сайын, қолдау сатысынде – тоқсан сайын жүргізіледі.

201. Науқас IV кесте бойынша емнің қолдау сатысыне клиникалық, рентгенологиялық оң өзгерістер байқалып, ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан екі рет теріс болғанда, ал ДАТ ТБ бойынша – ай сайын алынған қақырықты егу нәтижесі қатарынан төрт рет теріс болғанда ауыстырылады.

202. Бастапқы кезде культуральдық және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар IV кесте бойынша емнің қарқынды кезеңінде 8 ай емделгеннен соң емнің қолдау сатысыне ауыстырылады.

203. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша дәрілер емнің қарқынды кезеңінде күн сайын аптасына 7 рет, емнің қолдау сатысынде аптасына 6 рет қабылданады. Егер емнің қарқынды кезеңі амбулаториялыққ түрде                 жүргізілсе – аптасына 6 рет.

204. ТҚП тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал Амбулаториялыққ жағдайда  бір рет қабылданады. Стационардағы ТҚП тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде  2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

205. IV кесте  және ДККТ ТБ бойынша ем науқастың салмағын ескере отырып тағайындалады да, ай сайын науқастың салмағы тексеріліп, салмақ қосылған сайын ТҚП мөлшері түзетіліп отырады.

206. ЖҚА,ЖЗА, ҚБА ем басталғанға дейін  жүргізіліп,  кейіннен емнің қарқынды кезеңінде ай сайын, қолдау сатысынде тоқсан сайын, көрсеткіштер болса – жиірек жүргізіледі.

207. Реберг сынамасы, креатининнің клиренсін есептеу және электролиттердің балансы  ЕҚД ем тағайындалғанға дейін барлық науқастарда жүргізіледі де, кейіннен – көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

208. Іш қуысы ағзаларын және қалқанша безін УДЗ, тиреотропты гормонның титрын анықтау, КТ, ФГДС, ФБС, телімді мамандардың кеңестері  (невропатолог, эндокринолог, психотерапевт, ЛОР және басқалар) көрсеткіштер бойынша жүргізіледі. 

209. IV санаттағы науқастардың Амбулаториялыққ емін ұйымдастыру:

210. Балалар мен жасөспірімдерді IV кесте бойынша емдеу КДТ ТБ емдеудің жалпы қағидаларына сәйкес жүргізіледі.

211. Екінші қатардағы ТҚП қабылдауды 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарда ем, екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғанша, IVсанаттың қарқынды кезеңінің стандартты кестесімен жүргізіледі. Екінші қатардағы ТҚП ДСТ анықталғаннан кейін ем кестесі дәріге сезімталдықты ескере отырып түзетіледі;

212. КДТ ТБ шалдыққан науқастарды ЕҚД емдеу барысында микроскопия әдісімен 4-айда және культуральдық әдіспен 6-айда қақырық конверсиясы байқалмаса, уақытылы ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз кеңесі қажет.

213. IV кесте бойынша  10 ай бойы және ДАТ ТБ бойынша 15 ай бойы жүргізілген бақылаулы емге қарамастан қақырық жағындысы микроскопиясының және/немесе егу әдісінің нәтижелері бойынша бактерия бөлу сақталған жағдайда науқастарды IVсанат бойынша емдеу тоқтатылады.

214. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады.

215. Науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесінде бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері).

216. Емді тоқтату себебі туралы науқас және оның туысқандарын хабардар ету керек. Аталған науқастар санитарлық және эпидемияға қарсы шараларды  жүргізумен қатар,  психологиялық көмек және симптоматикалық емге мұқтаж.

16. IVсанаттағы науқастардың ем нәтижесін тіркеу

217. IVсанаттағы науқастардың ем нәтижесін тіркеу:

1) сауықты/жазылды:

IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған және емнің соңғы 15 айы ішінде  3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері  қатарынан кем дегенде бес рет теріс болған науқас;

IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған, емнің соңғы 15 айы ішінде егу әдісінің нәтижесі бір рет оң болған, бірақ аурудың клиникалық-рентгенологиялық  нашарлау белгілері анықталмаған және кейіннен 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан 3 рет теріс болған науқас;

ДАТ ТБ бойынша ем курсын толық аяқтаған  және емнің соңғы 21 айы ішінде  3 ай сайын жүргізілген егу әдісінің нәтижелері қатарынан кем дегенде жеті рет теріс болған науқас;

ДАТ ТБ бойынша ем курсын толық аяқтаған, емнің соңғы 21 айы ішінде   егу әдісінің нәтижесі бір рет оң болған, бірақ аурудың клиникалық-рентгенологиялық  нашарлау белгілері анықталмаған және кейіннен 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан 5 рет теріс болған науқас;

емнің 0 айында қақырық микроскопиясы теріс нәтижелі болған, бірақ  микроскопияның алдыңғы нәтижелері бойынша бактерия бөлуші науқаста ем барысында «сауықты» деген ем нәтижесін анықтауға жеткілікті  егу әдісінің теріс нәтижелері болған жағдайда;

2) ем аяқталды - IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емнің толық курсын аяқтаған, бірақ  «сауықты» немесе  «сәтсіз ем» анықтамаларына сәйкес келмейтін науқас;

3) сәтсіз ем:

IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан не аяқтаған науқаста емнің соңғы  15 айы ішінде жүргізілген  қақырықты қақырық жағындысының 5 нәтижесінің кем дегенде екеуі немесе емдеудің осы уақыты ішінде жүргізілген соңғы үш  культуральдық әдістің кез-келген біреуі оң болған жағдайда;

IV кесте бойынша 10 ай бойы ем қабылдаған науқаста микроскопия немесе культуральдық әдіс бойынша бактерия бөлу сақталса;

IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан науқаста соңғы 12 ай ішінде микроскопия әдісімен қақырық конверсиясы анықталмаса;

IV кесте бойынша ем қабылдап жатқан науқаста ТҚП барлығын қабылдай алмау салдарынан  емді аяқтау мүмкін болмаған жағдайда;

ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан не аяқтаған науқаста емнің соңғы 21 айы ішінде 7 рет жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелерінің кем дегенде екеуі немесе емдеудің осы уақыты ішінде жүргізілген соңғы үш  культуральдық әдістің кез-келген біреуі оң болған жағдайда;

ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан не аяқтаған науқаста емнің соңғы 21 айы ішінде  7 рет жүргізілген қақырық жағындысы нәтижелерінің кем дегенде екеуі оң болған жағдайда;

ДАТ ТБ бойынша 15 ай бойы ем қабылдап жатқан науқаста микроскопия не жағынды бойынша бактерия бөлу сақталса;

ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқаста ТҚП барлығын қабылдай алмау салдарынан  емді аяқтау мүмкін болмаған жағдайда;

4) қайтыс болды - IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем барысында кез-келген себептен қайтыс болған науқас;

5) ем тәртібін бұзды  - IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емді екі не одан да көп айға үзген науқас;

6) ауыстырылды – осы емдеу мекемесінен басқа мекемеге кетіп, IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем нәтижесі белгісіз науқас. «Ауыстырылды» деген ем нәтижесі ТБ 09 үлгісінің жыртылмалы түбіршігі бар және қабылдап алған жақта науқастың диспансерлік есепке алынып, емін жалғастырғаны құжатталған жағдайда ғана қойылады. Бұл ем нәтижесі аралық болып есептеледі және емдеу мерзімі аяқталғаннан кейін емнің түпкілікті нәтижесі анықталуы тиіс.

КДТ ТБ екінші қатардағы ТҚП емдеу тиімділігінің индикаторлары: емнің 9-айында микроскопия және культуральдық әдіспен бактерия бөлуші өкпелік туберкулезі бар науқастардың 85% конверсияға қол жеткізу, емнің сәтті/табысты болу көрсеткіші – КДТ ТБ барлық жағдайларының 75%-да.

17. IVсанаттағы науқастарды диспансерлік бақылау тәртібі

218. IVсанатта IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастар IВ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

219. Арнайы ем жүргізілмейтін  IVсанат науқастары IГ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

220. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарға ТҚП ем жүргізу көрсетілмеген.

221. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарға симптоматикалық ем, негізгі дерттің және қосарласқан аурулардың  асқынуларын емдеу арнайы стационарларда жүргізіледі.

222. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарды Тұтынушылардың құқығын қорғау Департаментінің  эпидемиологы мен дәрігер-фтизиатрдың қорытындысы бойынша, тұрмыс жағдайын ескере отырып, Амбулаториялыққ жағдайда бақылауға болады (ауаны табиғи желдету мүмкіндігі бар жеке тұратын үйінің болуы, бірге тұратын балалар мен жүкті әйелдердің болмауы).

223. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарда қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдіс жарты жылда кем дегенде 1 рет жүргізіледі.

224. 1Г диспансерлік есеп тобында бақыланатын IV санаттағы науқастарда жалпы клиникалық талдамалар, рентгенмен тексеру  және аспапты тексерудің басқа түрлері  көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

225. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емнің толық курсын аяқтап, «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі анықталған науқастар  II диспансерлік есеп тобына ауыстырылып, екі жыл бойы бақылауда болады.

226. IVсанаттағы науқастар әлеуметтік қорғау мен көмекке мұқтаж.

227. IVсанаттағы  науқастар емнің толық курсы (емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдері) барысында лайықты мүгедектік тобын белгіленген мерзім ішінде алуға құқылы.

228. Патогенетикалық ем химиотерапиялық емнің негізгі курсы аясында туберкулез процесінің сатасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге  сәйкес жүргізіледі.

229. IV кесте және ДАТ ТБ бойынша ем қабылдап жатқан науқастар тәулігіне 5 рет тамақтанып және де тағам құнарлығы 6 мың ккал кем болмауы тиіс.

230. КДТ ТБ және ДАТ ТБ бар науқастарды хирургиялық емдеу IVсанат бойынша емдеу фонында, арнайы үрдістің тұрақталғанда,   емнің қарқынды кезеңінде дәрігер-фтизиохирургтың консультациясынан кейін көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі. Дәрігер-фтизиохирургтың кеңесі ДАТ ТБ бар арнайы ем алып жатқан барлық науқастарға ем алдында және ем барысында көрсетілген.

231. ТҚП жанама әсерлерінің алдын алу IV кесте және ДАТ ТБ бойынша емнің толық курсы (емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдері) барысында жүрізіледі:

18. Туберкулез ауруын зертханалық анықтау туралы 

       232. Зертханалық қызметтің құрылымы МСАК және ТҚҰ зертханаларының жүйесінен тұрады және олар атқаратын міндеті мен қызметтеріне сәйкес үш деңгейге бөлінеді:

      1) I деңгей – МСАК жүйесі мен ТҚҰ перифериялық/шеткі аймақтағы  (аудандық) зертханалар;

      2) II деңгей – ТҚҰ облыстық/аймақтық зертханалар;

      3) III деңгей, ұлттық – Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрлігі Туберкулез мәселелерінің Ұлттық орталығындағы Ұлттық референс-зертхана  (бұдан әрі – ҰРЗ).

      233. I деңгейдегі зертханалар:

Аудандық деңгейдегі зертханалар жүйесі бактериоскопиялық зертханалар мен себу орындарынан құрылған. Аудандық деңгейдегі зертханалардың негізгі міндеттері:

жағынды микроскопиясы;

 Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасына себу;

 зертханалық тексерулердің сапасын сырттай бағалау жүйесіне қатысу.

     234. II деңгейдегі зертханалар:    

 II деңгейдегі бактериологиялық зертханалар – бұл облыстық, аймақтық және қалалық ТҚҰ зертханалары. II деңгейдегі зертханалардың міндеттеріне I деңгейдегі зертханалардың барлық міндеттері мен қызметтері жатады  және оған қосымша:

I деңгейдегі зертханалардың жұмыс сапасын сырттай  бағалау;

I деңгейдегі зертханалар үшін мамандарды даярлау;

I деңгейдегі зертханаларға қажетті шығын материалдары, реагенттер мен жабдықтардың жылдық мөлшерін анықтау;

қатты және сұйық қоректік орталарда культуральдық зерттеулер жүргізу;

қатты және сұйық қоректік орталарда ТМБ штаммдарының ДСТ жүргізу;

молекулалы-генетикалық технологиялардың (GenoTypeMTB®DR, Xpert MTB/RIF) көмегімен туберкулезді жедел анықтау;

I деңгейдегі бактериологиялық зертханаларға бақылау жүргізу.

         235. III деңгейдегі зертхана:

ҰРЗ негізгі міндеттері мен қызметтері: 

I және II деңгейдегі зертханалардың жұмысын ұлттық және халықаралық стандарттарға сәйкес үйлестіру;

бактериологиялық зерттеулер жүргізу;

ҚР зертханалар жүйесінің жұмыс сапасын сырттай бақылауды қамтамасыз ету;

жүргізілген зерттеулер бойынша есеп беру мәліметтеріне сараптама жасау;

қажетті зертханалық жабдықтардың тізімін спецификацияларға сәйкес құрастырып, негіздеу;

микробиологиялық зерттеулердің сапасын сырттай бағалау мәселесі бойынша  супранациональді референс-зертханамен өзара әрекеттесу;

ғылыми-практикалық және операциялық зерттеулер жүргізу;

туберкулез бойынша зертханалық зерттеу жобаларына сараптама жасау;

Қазақстан Репсубликасы Денсаулық сақтау Министрлігіне клиникалық-диагностикалық зертханалардың туберкулезді анықтау бойынша қызметін жетілдіру мақсатында ұсыныс жасаужәне сараптамалық қорытынды беру; 

зертхана қызметкерлерін оқыту;

ТҚҰ зертханаларындағы қызметкерлердің біліктілік деңгейін бақылау (біліктілігін арттыру, мамандарды дайындай және қайта дайындау);

I және II деңгейдегі бактериологиялық зертханаларға бақылау жүргізу;

зертханалық тексерулер бойынша, Қазақстан Республикасы аумағында таралған ТМБ штаммдарының дәрілерге төзімділігінің деңгейі туралы ақпаратты тұрақты түрде жинап, статистикалық мәліметтерге сараптама жасау;

нормативті және әдістемелік құжаттарды, есепке алу-есеп беру үлгілерін сараптау және әзірлеу;

микробиологиялық зерттеулердің сапасын зертханаішілік бақылауды жүйелі түрде жүргізу және әдістерін жетілдіру;

туберкулез ауруын анықтаудың жаңа зертханалық әдістерін дайындау, сынау және тәжірибеде қолданысқа енгізу.

236. Туберкулез ауруын зертханалық дәлелдеу материалды алған уақыттан бастап зертханаға жеткізген уақыт ұзақтығына және  ем санаты мен емделу мерзіміне байланысты осы Нұсқаулыққа «Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ+); патологиялық материал ≤ 4 күн» атты 15-қосымшадағы зерттеу алгоритміне сәйкес жүргізіледі. 

237. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпелік түрі, ҚТБ+) қақырық жиналғаннан кейін 4 тәулік ішінде зертханаға жеткізілген жағдайда төмендегілерден тұрады:

диагностика қақырық жағындысының микроскопиясынан басталады

(3 үлгі);

егер қақырық микроскопиясының нәтижелері оң болса, құрамында ең көп мөлшерде ҚТБ анықталған үлгі тест жүргізу үшін таңдалып алынады.  Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке және   сұйық қоректік ортасы бар (MGIT) 1 түтікке себіледі, сонымен қатар Geno Type^®MTBDR plus немесе Xpert MTB/RIF (Хайн-тест болмаған жағдайларды) жасалады. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа «Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ+); патологиялық материал ≤ 4 күн» атты 15-қосымшаға                (№ 1 схемаға)  сәйкес жүргізіледі.  

238. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпелік түрі, ҚТБ-). Тестілеу үшін материалдың ең сапалы үлгісі таңдалады. Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке және   сұйық қоректік ортасы бар (MGIT) 1 түтікке себіледі де, Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа «Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ-); патологиялық материал ≤ 4 күн» атты  15-қосымшаға  (№ 3 схемаға)  сәйкес жүргізіледі.

239. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпелік түрі) қақырық жиналғаннан 4 тәулік асқан соң зертханаға жеткізілген жағдайда төмендегілерден тұрады:

 диагностика қақырық жағындысының микроскопиясынан басталады

(3 үлгі);

егер қақырық микроскопиясының нәтижелері оң болса, құрамында ең көп мөлшерде ҚТБ анықталған үлгі тест жүргізу үшін таңдалып алынады.  Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 2 түтікке себіледі, сонымен қатар Geno Type^®MTBDR plus немесе Xpert MTB/RIF (Хайн-тест болмаған жағдайларды) жасалады. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа «Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ+); патологиялық материал > 4 күн» атты  13-қосымшаға  (№ 2 схемаға)  сәйкес жүргізіледі;

 егер қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болса, тестілеу үшін материалдың ең сапалы үлгісі таңдалады. Материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке себіледі де, Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа «Диагностика (өкпелік түрі, ҚТБ-); патологиялық материал > 4 күн» атты  15-қосымшаға  (№ 4 схемаға)  сәйкес жүргізіледі.

240. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпеден тыс түрі) патологиялық материал жиналғаннан кейін 4 тәулік ішінде зертханаға жеткізілген жағдайда:

жағынды микроскопиясы жасалып;

материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 1 түтікке және   сұйық қоректік ортасы бар (MGIT) 1 түтікке себіледі де, сонымен қатар Xpert MTB/RIF жүргізіледі.  Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа «Диагностика, өкпеден тыс түрі» атты 15-қосымшаға № 5 схемаға сәйкес жүргізіледі.

241. Туберкулез ауруын анықтау алгоритмі (өкпеден тыс түрі) патологиялық материал жиналғаннан 4 тәулік асқан соң зертханаға жеткізілген жағдайда: жағынды микроскопиясы жасалып, материал Левенштейн-Йенсен қатты қоректік ортасы бар 2 түтікке себіледі және сонымен қатар Xpert MTB/RIF жүргізіледі. Бұдан әрі алгоритм қадамдары осы Нұсқаулыққа «Диагностика, өкпеден тыс түрі» атты 15-қосымшаға № 5 схемаға сәйкес жүргізіледі.

242. I санаттағы науқастардың емін бақылау алгоритмі осы Нұсқаулыққа 15-қосымшаға «1 санат емін бақылау» № 6,7,8 схемаға сәйкес жүргізіледі.

243. Микроскопиялық зерттеулер жүргізу әдістемесі осы Нұсқаулыққа        16-қосымшада келтірілген.

244. ТҚҰ туберкулез ауруын культуральдық әдістермен анықтау тәртібі осы Нұсқаулықтағы 17-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

245. ТҚҰ автоматтандырылған BАСТЕС MGIT-960 жүйесінде сұйық қоректік орталарды  қолдана отырып туберкулез ауруын культуральдық әдістермен анықтау тәртібі осы Нұсқаулықтағы 18-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

246.Туберкулез ауруын және дәріге сезімталдықты анықтаудың молекулалы-генетикалық әдістерін (Geno Type ®MTBDR, Xpert MTB/RIF) қолдану тәртібіосы Нұсқаулыққа 19-қосымшада келтірілген.

247.Қышқылға төзімді микобактерияларды микроскопиялық анықтаудың сапасын бақылауосы Нұсқаулықтағы 20-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.